Chirurg snijdt, patiënt leidt

Een Amerikaanse muzikant die tijdens een hersenoperatie een countrymuziekje speelt. Terwijl de chirurg met een vlijmscherp mes in zijn hersens snijdt, tokkelt hij ontspannen op zijn banjo. Science fiction? Nee hoor. Op internet staat het filmpje. Maar ook in Nederland vinden steeds meer hersenoperaties plaats waarbij de patiënt bij kennis blijft. In de operatiekamer van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam heeft anesthesioloog Markus Klimek vrijwel wekelijks een onderhoudend gesprek met een patiënt. Over de prestaties van Feyenoord. Of over biologisch voedsel. Dat gebeurt terwijl de neurochirurg een hersentumor verwijdert. Er is zelfs al eens een huwelijksaanzoek gedaan vanuit de operatiekamer. Niet voor of na, maar tíjdens de operatie.
Het Erasmus Medisch Centrum is hét Nederlandse centrum voor hersentumoroperaties zonder narcose, in de medische wereld inmiddels bekend als de ‘wakkere operatie’. Sinds 2002 zijn er al meer dan tweehonderd uitgevoerd. Ook andere ziekenhuizen in Nederland doen steeds meer hersenoperaties waarbij de patiënt bij kennis blijft. Niet voor de gezelligheid, maar om te voorkomen dat de chirurg belangrijke functies in de hersenen beschadigt, zoals de spraak of het bewegingsapparaat. Wakkere operaties worden niet alleen bij mensen met hersentumoren gedaan, maar soms ook bij epilepsiepatiënten die niet reageren op medicijnen.

Spierwitte massa
Zonder verdoving in de hersens snijden is niet nieuw. “Dat gebeurde al in de 19de eeuw”, vertelt neurochirurg Arnoud Vincent van het Erasmus Medisch Centrum. “Dat doet geen pijn, want de hersens hebben geen pijnreceptoren. Maar het openmaken van de schedel is wel uitermate pijnlijk. Daarom is men opgehouden met snijden zonder verdoving toen de narcosetechnieken beter werden.”
Waarom is het nu weer opgepakt? “Het verwijderen van een hersentumor is een delicate zaak”, legt Vincent uit. “Hoe meer tumorweefsel je weghaalt, hoe beter. Maar soms liggen vlakbij de tumor belangrijke hersenfuncties. Als je iemand onder narcose opereert, denk je steeds: ik hoop maar dat hij er niet verlamd uit komt.”
Als Vincent een schedel openmaakt, ziet hij een spierwitte massa. Daar lopen allerlei zenuwbanen doorheen die hij niet kan zien. Waar belangrijke hersenfuncties liggen, verschilt per persoon. Door een tumor in de hersens kunnen bepaalde functies bovendien naar een ander gebied verhuizen. Met behulp van een MRI-scan weet de chirurg grofweg waar de belangrijke functies liggen, maar niet exact. Vincent: “Een paar millimeter te veel wegsnijden, kan vergaande gevolgen hebben: dan raakt de pa-tiënt verlamd of kan hij spraakstoornissen krijgen.”
Daarom werden tumoren in gevoelige hersengebieden tot voor kort niet weggehaald. Dat gold zeker voor goedaardige tumoren, die langzaam groeien en pas later kwaadaardig worden. Met de vooral in de Verenigde Staten ontwikkelde techniek van de wakkere operatie kunnen die nu wel tijdig verwijderd worden. Zonder grote risico’s. Doordat de tumor niet de kans krijgt kwaadaardig te worden, stijgen de overlevingskansen van de patiënt.
[PAGEBREAK]
Vragen beantwoorden
Tijdens het openen en sluiten van de schedel krijgt de patiënt een roesje, waardoor dat gedeelte van de operatie pijnloos verloopt. Tussendoor is hij wakker. Vincent: “Door de patiënt opdrachtjes te geven – bijvoorbeeld tot tien tellen of plaatjes benoemen – en tegelijkertijd de buitenkant van de hersenen met stroomstootjes te stimuleren, zie ik op de monitor waar de verschillende functies liggen.”
Terwijl de patiënt vragen beantwoordt, brengt Vincent millimeter voor millimeter in kaart waar belangrijke functies liggen. Die plekken worden met genummerde plakkertjes aangegeven. Vincent: “Zo kan ik precies zien waar ik niet mag snijden.”
Voor Vincent is de vijf tot zeven uur durende operatie vooral een prachtig staaltje operatietechniek. “Ik weet dat patiënten hun angsten hebben, maar daar ben ik tijdens de operatie niet mee bezig. Dat is de taak van de anesthesioloog. Ik kan tumoren op gevoelige plekken nu vaak volledig verwijderen. En dankzij deze techniek komen we ook meer te weten over de hersenen.”
 
Goedaardige tumor
Voor de patiënt is het een heel ander verhaal. Hij maakt volledig bewust mee hoe de chirurg een stuk uit zijn hersens verwijdert. “Toen ik er voor het eerst van hoorde, vond ik het best eng”, zegt René Wisselaar (47). Toch hoefde hij niet lang na te denken om toestemming te geven voor de operatie. Vier-en-half jaar geleden kreeg hij te horen dat hij een goedaardige tumor in zijn hoofd had. Een half jaar geleden bleek dat de tumor groter was geworden en levensbedreigend kon worden. Wisselaar: “De neurochirurg wilde niet opereren omdat de tumor vlakbij mijn spraakcentrum zat. Ook was er grote kans dat ik aan één kant verlamd zou raken. Ik heb een eigen scheepvaartbedrijf. Ik moest er niet aan denken dat ik niet meer zou kunnen praten of lopen.”
Wisselaar zocht verder en kwam terecht bij neurochirurg Vincent, die een operatie wel aandurfde. Wisselaar: “Hij legde uit dat hij dat belangrijke gebied zou kunnen sparen als ik bij kennis bleef tijdens de operatie. Ik was zó opgelucht.”
Wisselaar kreeg een uitgebreid voorgesprek. “Ik kreeg videobeelden te zien en wist bijna van minuut tot minuut wat er ging gebeuren. Dat stelde me gerust. Vlak voor de operatie was ik wel zenuwachtig. Daarna heb ik het overgegeven.”
[PAGEBREAK]
Vijf uur op een plank
Bijna iedereen vindt een wakkere operatie een griezelig vooruitzicht, vertelt anesthesioloog Markus Klimek. Hij is in Keulen opgeleid en had daar al enkele jaren ervaring met dergelijke hersenoperaties voordat hij ze in het Erasmus Medisch Centrum introduceerde. “Ik trek veel tijd uit voor de voorbereiding. Daarmee kan ik de angst bij de patiënt grotendeels wegnemen.”
Zo’n voorgesprek is niet alleen voor de patiënt belangrijk. Klimek: “Ik wil iedere patiënt persoonlijk spreken voor de operatie, om zeker te weten of hij de operatie aankan. Vijf uur doodstil op een plank liggen met artsen en allerlei apparaten om je heen vereist een behoorlijke zelfdiscipline.”
Hij moedigt zijn patiënten aan om vooraf hun vragen en zorgen te uiten. Klimek: “Dat is cruciaal. Vooral bij jonge mannen zie ik nogal eens dat ze zich groot willen houden. Ze stoppen hun emoties weg. Dat merk ik direct op de operatietafel als ik het bewustzijn tijdelijk met een roesje heb uitgeschakeld. Dan komt het onderbewustzijn boven en gaan ze vechten. De emoties moeten verwerkt zijn voordat de patiënt op de operatietafel komt. Anders kan hij niet rustig blijven liggen.”
Patiënten krijgen ook huiswerk mee. “Ik moest leren om uren roerloos op mijn zij te liggen”, vertelt Hellen Geers (33). Zij onderging vijf jaar geleden een wakkere hersenoperatie vanwege een goedaardige hersentumor. “Ook moest ik oefenen om iemand anders te laten krabben als ik ergens jeuk kreeg.”
Klimek: “Een kleine beweging betekent voor de chirurg een aardverschuiving.” Wie rookt, krijgt van hem opdracht om vooral niet vlak voor de operatie te stoppen. “Bij een buikoperatie is roken taboe, maar bij mij moeten rokers de ochtend voor de operatie nog een sigaretje opsteken. Dan blijft het slijm tijdens de operatie rustig liggen en gaan ze niet hoesten. Stoppen doe je maar na de operatie, zeg ik altijd.
[PAGEBREAK]
Van minuut tot minuut
Hellen Geers herinnert zich nog haarscherp hoe ze zich de avond voor de operatie voelde. “De zenuwen gierden door mijn keel: als ik er maar niets aan overhoud.” De operatie zelf viel mee. “Ik moest steeds tot tien tellen. Op een gegeven moment stokte ik bij acht. ‘Hier kunnen we dus niet snijden’, zei de chirurg. Hij had het gebiedje gelokaliseerd waar mijn spraakfunctie zat.”
Toen ze over de eerste schrik heen was, vond ze het eigenlijk wel een geruststellend idee: “Ik kon op de voet volgen wat er gebeurde. Ik ben ook wel eens aan mijn knie geopereerd. Toen moest ik maar afwachten wat het resultaat zou zijn. Nu had ik het gevoel dat ik, door steeds vragen te beantwoorden, zelf meehielp aan een goede afloop.”
Ook René Wisselaar kijkt met een goed gevoel terug. “Ik heb geen centje pijn gevoeld, maar ik voelde wel een soort geschraap in mijn hoofd”, vertelt hij. “Bang ben ik geen moment geweest. Ik heb uitgebreid met dokter Klimek gekletst. Over mijn werk, over de vakantie. Ik geloof dat we het zelfs nog over de zouthandel hebben gehad, waar ik vroeger in werkte. De operatie duurde zeven uur, maar het was voorbij voor ik er erg in had.”

Jeuk aan de neus
Anesthesioloog Klimek beleefde zijn eerste wakkere hersenoperatie als ‘science fiction live’. “Maar de resultaten zijn heel goed. Patiënten knappen ook sneller op omdat ze geen narcose hebben gehad.” Hij wil echter geen juichverhaal vertellen. “Het blijft een zeer ingrijpende operatie.” Van de tweehonderd wakkere operaties die in het Erasmus Medisch Centrum zijn uitgevoerd, zijn drie niet goed gegaan. Klimek: “Die mensen hebben ernstige complicaties opgelopen. Heel jammer, maar dat risico is veel groter als je narcose geeft.”
Juist het permanente contact met de patiënt maakt de wakkere hersenoperatie voor Klimek fascinerend. Bij operaties onder narcose is hij net een piloot in een cockpit, die met behulp van allerlei apparatuur de toestand van de patiënt in de gaten houdt. Klimek: “Bij deze operaties hoor ik van de patiënt zelf hoe hij zich voelt. Ik heb te maken met allerlei onvoorspelbare dingen. De patiënt kan gaan hoesten, overgeven of een epileptische aanval krijgen: allemaal dingen die niet moeten gebeuren.”
De kunst is om voortdurend contact te houden en de patiënt op zijn gemak te stellen, zegt hij. “Als ze jeuk aan hun neus hebben, ga ik krabben. Ligt iemand niet lekker, dan kom ik met kussentjes aan. Of ik geef een massage.” In het voorgesprek tast Klimek al af wat geschikte gespreksonderwerpen zijn. “Mensen ontspannen als ze over dingen praten die ze leuk vinden. Als ik voortdurend zou vragen of ze iets voelen, zijn ze te veel bezig met de operatie. Dan duurt het eindeloos lang.”
Na tweehonderd operaties weet Klimek alles over Egyptische schilderkunst, biologisch boeren en het vervoeren van strooizout. “Ik vind het allemaal even leuk. Sommige anesthesiologen hebben dit beroep gekozen omdat ze niet met patiënten hoeven te praten”, lacht hij. “Daar hoor ik duidelijk niet bij.”
[PAGEBREAK]
Optimistisch
Wat was Hellen Geers blij toen ze na vijf uur te horen kreeg dat de tumor in haar hoofd volledig was verwijderd. “Ik kreeg een telefoon in mijn handen gedrukt en mocht direct mijn familie bellen. Ik weet nog precies wat ik zei: ik moet nu ophangen, want mijn kop moet nog worden dichtgemaakt.” Drie dagen later mocht ze naar huis en het volgende weekend stond ze al op het korfbalveld om haar neefje aan te moedigen.
Haar werk, als doktersassistente in een ziekenhuis, kon ze niet meer hervatten: te vermoeiend. “Dat vind ik erg, maar ik leef! En ik heb niets ernstigs aan de operatie overgehouden. Dat ik me gewoon kan bewegen en kan communiceren is me heel veel waard. Ik help mijn zus, die twee kleine kinderen heeft, en ik ben actief bij een website van lotgenoten van de Stichting Diagnose Kanker. En ik geniet zoveel als ik kan.”
René Wisselaar is drie maanden na de operatie alweer aan het werk in zijn eigen bedrijf. “Ik voel me prima, ik heb nergens last van”, zegt hij opgewekt. 95 procent van de tumor is verwijderd. Wisselaar: “Dat is veel meer dan ik had durven hopen.” Hij krijgt bestralingen om ook het laatste stukje te vernietigen. “Als dat lukt, hoef ik me de komende vijftien tot twintig jaar nergens druk om te maken. Ik ben optimistisch over de toekomst. Mocht ik ooit nog een keer zo’n operatie nodig hebben, dan zal ik geen moment aarzelen.”