Het placebomysterie

Dat je je beter kunt voelen door een suikerpil te slikken, is al verbazingwekkend genoeg. Vroeger gebruikten artsen een placebo of neppil vooral als zij niets anders te bieden hadden en de patiënt toch íets wilden geven. Dat iets wat niet werkt toch kan helpen, wordt het placebo-effect genoemd.

Verwachtingen

Jozien Bensing, een van de meest toonaangevende placebo-onderzoekers ter wereld, rekt die term veel verder op. Zij zegt: "Sinds een jaar of tien wordt steeds duidelijker dat het placebo-effect niet alleen het effect is van een neppil of een nepbehandeling zelf, maar óók van verwachtingen en ervaringen van de patiënt. Het zien van een injectiespuit, het ruiken van de ziekenhuislucht en de stem van de arts zorgen ervoor dat de hersenen stoffen aanmaken die de pijn verzachten of het welbevinden vergroten."

Recent onderzoek duidt erop dat vooral de houding van de arts grote invloed lijkt te hebben op het placebo-effect. En vooral daar weet Bensing veel van. Sinds 1976 heeft ze meer dan zestienduizend opnames van gesprekken in spreekkamers van huisartsen en specialisten geanalyseerd.

Vertrouwen

Jozien Bensing bestudeert niet alleen consulten. Ze is ook geïnteresseerd in wat er in de hersenen van patiënten gebeurt als zij behandeld worden, én ze volgt patiënten om te zien hoeveel last ze van hun ziekte hebben. Door dit alles met elkaar te combineren, begrijpt zij steeds beter hoe de houding van de dokter de gezondheid van de patiënt beïnvloedt. Haar conclusie: alles draait om vertrouwen. "Een arts die veel vertrouwen heeft in de behandeling die hij voorschrijft, moet dat aan zijn patiënt laten weten. Als hij alleen maar een pilletje voorschrijft, laat hij een kans liggen. Want als de patiënt ervan overtuigd is dat de behandeling die de arts heeft gekozen echt het beste middel is, gaat zijn eigen lichaam meehelpen om de behandeling te laten slagen."

Kwakzalverij?

Hoe doet het lichaam dat dan? Het riekt toch een beetje naar kwakzalverij. "Ja, het placebo-effect roept nog steeds associaties op met kwakzalvers en alternatieve geneeswijzen. Maar de wetenschappelijke kennis over het placebo-effect is enorm toegenomen. Vooral naar pijn is veel onderzoek gedaan. We kunnen op pet-scans zien welke hersengebieden actief worden als iemand – zonder het te weten – een neppil krijgt en zijn arts erbij vertelt dat het een heel goede pijnstiller is die de klachten snel zal doen verminderen. Het zijn precies dezelfde gebieden als wanneer iemand een échte pijnstiller gebruikt.

Neurotransmitters

Wat er dan gebeurt, is dit: twee belangrijke neurotransmitters (stoffen die signalen overdragen tussen zenuwcellen) gaan aan de slag; het lichaam maakt opioïden aan die de pijn verminderen (bijvoorbeeld endorfinen) en het lichaam maakt ook dopamine aan, een stof die ervoor zorgt dat iemand zich behaaglijker voelt. Zelfs als de arts geen pil geeft maar alleen geruststellend met de patiënt praat, worden die hersengebieden aangetikt. En dat gebeurt ook – en dat is helemaal lastig voor te stellen maar toch echt aangetoond – als de arts eerlijk vertelt dat de patiënt een neppil slikt: 'Dit is een placebo, maar ik zie bij veel patiënten met uw pijnklachten dat ze hiervan opknappen.' Dat heeft direct effect. Dat komt doordat de patiënt reageert op de positieve boodschap die de arts geeft."

Conditionering

Hoe kan het dat ons lichaam zo sterk reageert op neppillen en de houding van de arts? "Aan het placebo-effect liggen verschillende mechanismen ten grondslag. Een daarvan is conditionering: het lichaam leert van eerdere ervaringen. Denk aan de hond van Pavlov, die maagzuur produceerde als hij de etensbel hoorde. Als je ooit hoofdpijn hebt gehad en toen pillen kreeg die uitstekend werkten, dan denkt je lichaam de tweede keer: ik zal wel weer beter worden. Omgekeerd werkt het ook: deden de pillen de eerste keer niets, dan sta je de tweede keer sceptischer tegenover nieuwe pillen."

Verwachtingen

Het placebo-effect heeft ook te maken met positieve verwachtingen. Stel dat een arts een nieuw geneesmiddel voorschrijft en erbij vertelt: 'De resultaten van dit middel zijn heel goed. Kom over twee weken terug, ik weet zeker dat u dan van uw klachten af bent.' Dan blijkt dat middel veel effectiever en sneller te werken dan wanneer de arts zich neutraal opstelt en zegt: 'Ik weet niet precies wat dit middel gaat doen.' Nog interessanter is wat er gebeurt als de arts niet alleen vertrouwen wekt, maar ook warm en invoelend is. Dan zoeft het effect van de behandeling omhoog. Stelt hij zich juist zakelijk op en is hij sceptisch of neutraal over de werkzaamheid van de behandeling, dan zoeft het effect naar beneden. Het is dus de combinatie van ervaring, positieve verwachtingen en liefdevolle aandacht die het verschil maakt."

Hoe groot is het placebo-effect?

"Dat verschilt per aandoening. Soms knapt 20 procent van de patiënten op van een neppil of een nepbehandeling. Soms is dat 50 procent, soms wel 80 procent. Waar dat verschil vandaan komt, weten we nog niet. Interessant is dat het effect van een placebo vaak groter is dan dat van de behandeling zelf. Neem antidepressiva. Slechts bij de helft van de patiënten verminderen de depressieve klachten als ze een antidepressivum slikken. Uit onderzoek weten we inmiddels ook dat de helft van de mensen met depressieve klachten ook zou opknappen als je ze in plaats van een antidepressivum een neppil zou geven. Daaruit kun je concluderen dat het maar voor een kwart van alle patiënten zin heeft om een antidepressivum te slikken. Het placebo-effect speelt bij iedere ziekte en bij elke behandeling een rol, al is het niet bij iedere patiënt even sterk. Want ook een positieve houding van de patiënt speelt een rol."

Ernstige ziektes

Hoe ver gaat het placebo-effect eigenlijk? Helpt het ook bij ernstige ziektes zoals kanker of diabetes? “Ik zal nooit zeggen dat je kanker kunt wegpraten. Of dat je van je ziekte afkomt door in een goede afloop te geloven. Als je dat zegt, ben je een kwakzalver. Kanker, diabetes, hartziekten: daar zijn effectieve behandelingen voor nodig. Waar ik wel mijn hand voor in het vuur steek, is dat de houding van de arts ervoor kan zorgen dat patiënten minder last hebben van hun ziekte."

"Dit is onderzocht door groepen patiënten met dezelfde aandoening met elkaar te vergelijken. Ze krijgen dezelfde behandeling, maar een andere boodschap. De ene groep krijgt te horen dat het een heel effectief middel is waardoor de klachten zullen verminderen. De andere groep krijgt te horen dat de behandeling waarschijnlijk niet bij iedereen werkt. Na afloop bleek dat de mensen die een positieve boodschap van hun arts kregen, minder klachten hadden dan de mensen uit de andere groep. En dat geldt niet alleen voor pijn, maar ook voor misselijkheid, angst en depressie. De ziekte zelf verdwijnt niet door de manier waarop een arts zich gedraagt, maar de symptomen worden minder. En dat is cruciaal. Mensen hebben immers geen last van kanker, maar van de klachten die dat geeft. En als je die kunt verminderen door goed te communiceren, dan doe je goed werk als arts."

Tijd en aandacht

Wat zouden artsen moeten doen om optimaal gebruik te maken van het placebo-effect? "Hun patiënten tijd en aandacht geven. Mensen vinden het enorm belangrijk dat hun arts invoelend is, belangstelling toont, hen serieus neemt en hun de mogelijkheid geeft hun verhaal te vertellen. Als artsen dat doen, boeken ze veel betere resultaten. Dat is al in diverse onderzoeken aangetoond. Ik pleit er dan ook altijd voor om in de opbouw van het honorarium van artsen tevens een deel 'kijk & luistergeld' in te voeren. Zodat artsen weten: praten is geen luxe, maar noodzakelijk. Ik word ervoor betaald."

De trend is juist dat artsen en verpleegkundigen steeds minder aandacht hebben voor patiënten. "De aandacht gaat nu vooral uit naar efficiëntie. En dat vind ik uitermate zorgelijk. Die focus heeft ervoor gezorgd dat de humane, warme kant van de gezondheidszorg naar de achtergrond is verdwenen. De menselijke factor in de zorg is niet alleen maar plezierig; het helpt echt als je patiënten aandacht geeft! Dat zouden ziekenhuisdirecties zich veel beter moeten realiseren."

Zorg op afstand

"Neem zoiets als 'zorg op afstand'. Het lijkt efficiënt om bij iemand thuis een computergestuurd pompje met een pijnstiller te installeren, dat door de verpleegkundige in het ziekenhuis kan worden bediend. Maar een pijnstiller die met een positieve boodschap en een paar geruststellende woorden door een verpleegkundige wordt gegeven, werkt veel effectiever en sneller dan bij toediening door zo’n computergestuurd pompje."

Oogcontact

Toch zullen artsen tegenwerpen dat ze geen tijd hebben om alle verhalen van patiënten aan te horen. "Als ik een lezing houd in een ziekenhuis, is er altijd wel een specialist die daarmee aankomt. 'Aardig zijn hoeft niet veel tijd te kosten', zeg ik dan. En waar heb je het over? Oogcontact, een persoonlijke begroeting aan het begin en een blijk van medeleven bij het afscheid. Die drie dingen maken het verschil. Dat kost misschien één, twee minuten. Ik begrijp best dat artsen het lastig vinden om rust uit te stralen in de jachtige wereld van het ziekenhuis. Maar ik denk dat het al veel scheelt als ze worden getraind om hun stress te leren beheersen. Net doen alsof je alle tijd hebt voor de patiënt die voor je zit, kan al wonderen doen."

Kunnen patiënten het placebo-effect ook zelf in gang zetten?

"Een positieve houding maakt veel verschil, blijkt steeds weer uit onderzoek. Als iemand gelooft dat hij een ziekte of een therapie aankan, kan dat het leven een stuk draaglijker maken. Mensen die optimistisch zijn en zich geen slachtoffer voelen, hebben minder last van bijwerkingen van zware behandelingen – zoals bestralingen en chemokuren bij kanker – dan mensen die het hoofd laten hangen. Ook zie je dat optimistische mensen gemiddeld minder last hebben van de symptomen van ziektes. Bij parkinson is spijkerhard aangetoond dat mensen die geloven dat ze hun ziekte de baas kunnen, minder tremoren hebben. Maar denk nooit dat je een ziekte kunt overwinnen door positief te denken. Of andersom, dat het je eigen schuld is als je ziek wordt. Een ziekte verdwijnt niet door te zeggen: 'Ik ga ervoor'. Je hebt er wel minder last van, dat is ontegenzeggelijk waar."