‘Soms is het beter om niet te behandelen’

Als dokter moet je mensen beter maken. Of, als dat niet lukt, in ieder geval het leven van patiënten zoveel mogelijk verlengen. Kort door de bocht is dat de boodschap waarmee veel artsen worden opgeleid. Dat ze daarvoor steeds meer technieken en medicijnen tot hun beschikking hebben, maakt dat ze ook steeds meer en langer behandelen. Klinkt logisch, toch? Daar zijn dokters immers voor.

Toch is de werkelijkheid van alledag lang niet zo simpel, aldus geriater Yvonne Schoon van het Radboudumc in Nijmegen. Als arts, gespecialiseerd in ouderenzorg, ziet zij veel oudere patiënten met een kwetsbare gezondheid. Voor hen is een beschikbare behandeling niet per definitie de best passende zorg is, betuigt ze. “Dat hangt helemaal af van de persoonlijke situatie. Elke behandeling heeft risico’s, met mogelijk complicaties tot gevolg. Daardoor kunnen mensen bijvoorbeeld minder goed herstellen, de dingen die ze graag deden niet meer doen of zelfs in een instelling belanden. Het is daarom belangrijk om vóóraf een goede afweging te maken van de mogelijke voor- en nadelen.”

Doen artsen dat nu dan niet?

“Zeker wel. Maar daarbij oordelen ze vooral vanuit hun eigen perspectief. Dokters denken in mogelijkheden. Als ze een probleem vinden, willen ze dat graag oplossen. Bijvoorbeeld door schade aan een hartklep te repareren of een tumor te bestrijden. Daarbij gaan ze mijns inziens te vaak voorbij aan wat ouderen zélf belangrijk vinden.”

Die willen toch ook beter worden en zo lang mogelijk leven?

“Niet ten koste van alles. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat ouderen vooral veel waarde hechten aan hóe ze oud worden. Anders gezegd: de kwaliteit van leven is voor veel mensen belangrijker dan de lengte ervan. Op dat punt kunnen de wens van een patiënt en de inzet van een arts gaan wringen.”

Hoe bijvoorbeeld?

“Een tijdje geleden had ik een patiënte van rond de 80. De cardioloog wilde haar verkalkte hartklep vervangen door een kunstklep. Als gevolg van haar aandoening was ze snel benauwd en moe. Daardoor kon ze niet meer zelf boodschappen doen, iets wat ze heel graag wilde. Bij mijn onderzoek bleek ze echter óók twee versleten knieën te hebben. Zelfs met een nieuwe hartklep zou ze daardoor nog niet zelfstandig naar de winkels kunnen lopen. Daar had de cardioloog het dus niet over gehad. Toen de patiënte dat hoorde, ­besloot ze van de hartoperatie af te zien. De risico’s wogen voor haar niet meer op tegen de potentiële gezondheidswinst.”

Hoe had het volgens u in dit geval wel moeten gaan?

“In het voortraject – als artsen beoordelen of een bepaalde behandeling passend is – zouden ze beter moeten kijken of een patiënt daar fit genoeg voor is én of de mogelijke risico’s niet botsen met andere belangen van de patiënt. Stel dat de kans bestaat dat die na een operatie niet goed meer kan bewegen. Dan zal een patiënt wiens grootste passie is om eropuit te gaan en van de natuur te genieten mogelijk een andere afweging maken dan iemand die veel binnen zit.”

U wilt dokters hierbij helpen.

“Precies. Als geriaters kijken we van nature naar de hele mens. We beoordelen niet alleen hoe iemand er lichamelijk en geestelijk aan toe is, maar ook hoe hij in het dagelijks leven functioneert. Of hij mobiel is, goed voor zichzelf kan zorgen en een netwerk heeft waarop hij kan terugvallen, bijvoorbeeld. Maar ook dat zegt niet altijd genoeg. Een patiënt kan niet kwetsbaar zijn en toch niet genoeg veerkracht hebben om een zware behandeling te doorstaan. In mijn onderzoek ontwikkel en test ik methodes, die specialisten kunnen helpen om dat te beoordelen. In eerste instantie voor de acute zorg, de oncologische zorg en hart- en vaatziekten. Hopelijk kunnen we het aantal vakgebieden later verder uitbreiden.”

Hoe werkt dat in de praktijk?

“Laten we nog even teruggaan naar het voorbeeld van die vernauwde hartklep. Deze operatie wordt vooral bij ouderen uitgevoerd, 10 procent van de Nederlanders tussen de 80 en 89 heeft daar last van. Om de mate van kwetsbaarheid vast te stellen, kijken we bij deze patiënten onder andere naar de loopsnelheid. Dat blijkt een heel geschikte maat om te bepalen of iemand wel of niet te kwetsbaar is voor de ingreep. Maar bij een ander soort hart- en vaatoperatie, om een zwakke plek in een slagader te herstellen, is het testen van de loopsnelheid juist minder geschikt. Bij die patiënten kun je beter andere methodes gebruiken. Bijvoorbeeld door te kijken hoelang ze met kracht in hun handen kunnen knijpen of hoe snel hun bloeddruk herstelt als ze uit een liggende positie opstaan. Als je dat weet, kun je vooraf een nog betere inschatting maken of een behandeling succesvol zal zijn. En er dus voor zorgen dat zoveel mogelijk ouderen de best passende zorg krijgen.”

Maatwerk, kortom.

“Precies. Met behulp van dit soort methodes kunnen we patiënten nog beter informeren en in goed overleg een afweging maken van de beste aanpak. De uitkomst kan dus ook zijn om niet te behandelen, een optie die door artsen zelden spontaan wordt geopperd.”

Als mensen dit lezen, worden ze misschien bang dat ze straks een behandeling wordt onthouden.

“Dat is zeker niet de bedoeling. Mijn streven is om bij de keuze voor een behandeling alle aspecten van iemands leven mee te wegen. De uitkomst kan dan inderdaad zijn dat je minder behandelt. Maar andersom komt ook voor. Ik had bijvoorbeeld onlangs een patiënte van 85 met een gebroken heup. Omdat ze ernstige hartproblemen had, wilde de chirurg van een ­ander ziekenhuis haar niet opereren; hij vond het risico dat ze zou over­lijden te groot. Het gevolg was dat ze de rest van haar dagen in een rolstoel zou moeten slijten. Maar deze dame was vóór haar breuk volledig mobiel. Het idee van een rolstoel bleek voor haar ­ondraaglijk. Alles afwegende hebben wij haar daarom wel geopereerd. ­Gelukkig met succes.”

Uw leerstoel is mede mogelijk gemaakt door zorg­verzekeraar VGZ, waarmee het Radboudumc sinds 2015 een alliantie heeft. Hoe voorkom je dat de zorgverzekeraar bepaalt welke behandelingen nog ‘mogen’?

“VGZ betaalt een deel van mijn salaris als hoogleraar en dus van mijn onderzoek. Welke behandelingen artsen wel of niet voorschrijven, heeft daar niets mee te maken. Sowieso ben ik inhoudelijk geheel onafhankelijk. Ik bepaal zelf waar ik onderzoek naar doe en hoe ik dat vormgeef. Daar hebben we duidelijke afspraken over gemaakt.”

Waarom gaat dit onderwerp u zo aan het hart?

“Tijdens mijn studie geneeskunde wilde ik internist worden. Eerlijk gezegd vond ik het toen best lastig om met ouderen om te gaan; het voelde heel onwennig. Dat veranderde toen me later werd gevraagd om op een afdeling geriatrie te werken. Daar ontdekte ik hoe breed het vak is, juist omdat je naar de hele mens kijkt. Dat maakt het interessant en uitdagend. Daarnaast voel ik een enorme drive om voor kwetsbare mensen op te komen. Als geriater wil ik hen graag een stem geven.”

Yvonne Schoon (52) studeerde geneeskunde in Maastricht en specialiseerde zich daarna als klinisch geriater. Sinds 2004 werkt ze in het Radboudumc. Van 2015 tot 2020 was ze afdelingshoofd van de Spoedeisende Eerste Hulp (SEH). Sinds september 2020 staat ze aan het hoofd van de afdeling geriatrie. In oktober 2021 werd Schoon voor drie jaar benoemd tot bijzonder hoogleraar ‘De juiste zorg voor de juiste oudere’.

Dit artikel verscheen eerder in Plus Magazine april 2022. Abonnee worden van het blad? Dat doet u in een handomdraai!