Cholesterolverlagers: hebt u ze wel echt nodig?

Geen garantie
Overconsumptie
Profijt van statines
Ophef in Radar
Gevaarlijke bijwerkingen
Hoe lager hoe beter
Statines zonder recept

Er zijn in Nederland vijf verschillende statines op de markt, van vijf verschillende fabrikanten. Ze werken allemaal op dezelfde manier, al in 1971 bedacht door de Japanse onderzoeker Akira Endo. Cholesterol is een stof die lichaamscellen nodig hebben om waterdicht te blijven, en die daarom grotendeels door ons lichaam zelf wordt aangemaakt. Dat gaat via een ingewikkeld stapsgewijs proces. Als we nu een essentiële stap kunnen blokkeren, zo redeneerde Endo, en de productie van cholesterol stilleggen, dan worden lichaamscellen gedwongen hun cholesterol uit het bloed te halen, waardoor de cholesterolspiegel daalt.

Na tien jaar zoeken en experimenteren had hij tenslotte een stof gevonden die deed wat hij wilde en nog veilig was ook. Dat was de eerste cholesterolverlager: mevastatine. Het duurde niet lang of de grote farmaceutische bedrijven zagen de mogelijkheden van de statines, en zo volgden in hoog tempo lovastatine, simvastatine en pravastatine. Het zijn allemaal variaties op het thema van Endo, die in 1992 trots schreef dat zijn statines in veel landen van de wereld werden gebruikt door meer dan een miljoen mensen. Dat aantal wordt nu, vijftien jaar later, alleen al in Nederland gehaald. Andere medicijnen om het cholesterol te verlagen, zoals cholestyramine en clofibraat, zijn inmiddels bijna vergeten.

Geen garantie

Al vrij snel na de ontwikkeling van de statines werd overigens de vraag opgeworpen of ze werkelijk precies zo werken als Endo dacht: er zijn namelijk allerlei bijwerkingen. Bovendien zijn nog niet alle onderzoekers overtuigd van het verband tussen cholesterol en hart- en vaatziekten. Die discussies gaan in de wetenschap voort – er zullen vast nog verrassende dingen uit komen – maar intussen twijfelen weinig artsen eraan dat statines het cholesterol in het bloed zeer effectief kunnen verlagen. Dat het beter is om een laag cholesterol te hebben dan een hoog en dat er, na stoppen met roken, geen betere manier is om de kans op een hartinfarct of een beroerte te verlagen dan door statines te slikken.

Toch zijn daarmee nog lang niet alle problemen opgelost. Integendeel, in zekere zin beginnen ze dan pas. Hoe ver moet het cholesterol worden verlaagd? Wie moeten er cholesterolverlagers slikken, en tegen welke prijs? Wat gebeurt er als je stopt met je statines? En waarom worden geleerden toch altijd o boos op elkaar als het hierover gaat?

De kern van het probleem is dat statines geen antibiotica zijn. Antibiotica doden ziekteverwekkende bacteriën en verhelpen daarmee gegarandeerd de bijbehorende ziekte. Statines doden niets en ze garanderen niets. Ze verlagen het cholesterol maar ze genezen geen ziekte. Ze verlagen de kans op hart- en vaatziekten en daarmee de kans op voortijdig overlijden. Maar ook mensen die trouw statines slikken en een mooi cholesterol hebben, kunnen nog steeds een hartinfarct krijgen.

Het gebruiken van statines is daardoor een afweging. Niet alleen voor elke patiënt persoonlijk, maar ook op het niveau van de volksgezondheid. Moet de halve bevolking aan de pillen, ook al is ze eigenlijk gezond? Wie moet dat betalen, en gaat dat niet ten koste van andere, misschien dringender zaken?

Overconsumptie

De beste manier om greep op alle kwesties te krijgen, is waarschijnlijk door te beginnen bij het risico op een hartinfarct, zeg de komende tien jaar. Geen enkele dertiger zal zich daar, normaal gesproken, druk over maken, dus de gedachte aan statines zal bij gezonde dertigers niet eens opkomen. Maar een zestiger die al een keer een hartinfarct heeft gehad, heeft een kans van één op tien om een tweede infarct te krijgen en misschien wordt dat hem wel fataal. Dan worden statines wel het overwegen waard. Terwijl iemand van 90 met een torenhoog cholesterol het misschien niet meer de moeite waard vindt om de zoveelste pil voor zijn gezondheid te gaan slikken.

In Nederland houden artsen het erop dat zij moeten ingrijpen als iemand een kans van 5 procent of meer heeft om binnen tien jaar te overlijden aan een infarct of een beroerte. Die kans wordt aan de hand van een tabel bepaald waarbij niet alleen wordt gekeken naar het cholesterolgehalte, maar ook naar bloeddruk en diabetes. En naar roken: stoppen met roken verlaagt het risico op een dodelijk infarct aanzienlijk. Vanaf welke cholesterolwaarde iemand in aanmerking komt om statines te slikken, hangt af van de risicofactoren. Mensen die een infarct hebben doorgemaakt of diabetes hebben, krijgen vrijwel altijd het advies statines te slikken. Ook mensen met een erfelijke aanleg voor hoog cholesterol worden meestal zonder aarzelen aan de statines gezet. Het streven is tegenwoordig: hoe lager hoe beter.

Een van de kwesties waar geleerden erg boos over worden, is de vraag of de grens waarbij dokters naar het receptenblok moeten grijpen, niet wat streng is. De artsen worden sneller dan vroeger door de tabel ‘gedwongen’ statines voor te schrijven en daar zijn niet alle artsen het mee eens. De richtlijn, zeggen zij, is zo streng dat die leidt tot overconsumptie van statines. In de westerse wereld hebben nu eenmaal heel veel mensen een verhoogd cholesterol en als al die mensen statines gaan slikken, zit half Nederland straks wel met een mooi laag cholesterol, maar ook met een leven vol pillen. Dat kan toch niet de bedoeling zijn. Critici vermoeden dan ook de hand van de statinefabrikanten in die strenge richtlijnen en zij pleiten voor wat meer terughoudendheid.

Profijt van statines

Maar wat betekent het nu dat statines de kans op een infarct of beroerte binnen tien jaar verminderen? En met hoeveel verminderen ze die kans?

De kans dat iemand profijt heeft van statines, hangt uiteraard af van de kans dat iemand een infarct krijgt. Een kans van 5 procent betekent niets anders dan dat in een groep van honderd vergelijkbare mensen er vijf binnen tien jaar zullen overlijden door hart- en vaatziekte. Anders gezegd, alle honderd moeten ze om het jaar bij de infarctduivel verschijnen en die pikt elke keer blindelings een slachtoffer uit de groep. Na tien jaar zijn er zo vijf mensen van de honderd getroffen – de andere 95 hebben geluk gehad.

Als nu iedereen in de groep van honderd aan de statines gaat, mag de infarctduivel minder slachtoffers aanwijzen. Hoeveel minder? Ook daarover zijn de geleerden het nog niet helemaal eens. Er zijn optimisten en er zijn pessimisten. De optimisten zeggen dat statines de kans op een infarct met 30 procent verlagen, de pessimisten houden het op hooguit 10 procent. 30 procent van 5 procent is 1,5 procent, dus de kans op een infarct daalt dankzij de statines tot 3,5 procent in tien jaar.

Nu hoeft de groep van honderd nog maar eens in de drie jaar bij de infarctduivel te komen en ontspringt niet 95 maar 96,5 procent de dans.
Dat scheelt eigenlijk niet zo erg veel, zeker niet als we bedenken dat al die honderd mensen daarvoor wel trouw tien jaar lang hun statines moeten blijven slikken en ook niet ondertussen aan iets anders mogen doodgaan.

Weinig mensen lukt het maar om zo consciëntieus te blijven slikken: na drie jaar is meer dan de helft van de mensen alweer met hun statines gestopt. En hoe ouder die groep van honderd is, hoe meer leden er intussen zijn weggekaapt door de kankerduivel of de COPD-duivel.

Ophef in Radar

Naarmate het ‘vooraf-risico’ groter wordt, wordt het slikken van statines profijtelijker. Als het risico op een infarct is opgelopen tot 30 procent en dat risico kan door statines met 30 procent worden verlaagd, dan krijgen in tien jaar tijd niet dertig, maar twintig van de honderd mensen een infarct. En aangezien hartinfarcten in ongeveer 40 procent van de gevallen slecht aflopen, schelen statines in deze risicogroep ongeveer acht doden in tien jaar.

Dat was ook de berekening die internist Yvo Smulders de kijkers voorhield naar aanleiding van het televisieprogramma Radar in de lente van 2007, waarin gesteld werd dat het slikken van statines overbodig is omdat een hoog cholesterolgehalte niet tot hart- en vaatziekten zou leiden. Smulders zei toen dat Radar zeven tot tien doden op het geweten had, als door de uitzending honderd mensen zouden stoppen met statines.

Van de honderd mensen slikken zeker negentig hun statines dus voor niets: zij krijgen toch geen dodelijk infarct. Dat betekent natuurlijk niet dat het zonder meer verstandig is te stoppen met statines. Net zo min als je er eigener beweging mee begint, moet je er eigener beweging mee ophouden. Maar het is, gezien de aantallen mensen die voor niets statines slikken, misschien toch niet zo gek om het er eens met de huisarts over te hebben.

Wat leveren statines op als je risico op een hartinfarct wat minder groot is, bijvoorbeeld tussen 5 en 10 procent, of als statines – zoals pessimisten denken – minder goed werken? Ook dat kan worden uitgerekend en dan blijkt de winst snel kleiner te worden. Pessimisten erkennen dat statines zeker hun nut hebben voor mensen met een hoog risico – als die het dagelijks slikken echt volhouden – maar zij hebben hun twijfels bij het voorschrijven van statines aan mensen met een laag risico. Er moeten dan zoveel mensen aan de medicijnen om een enkel sterfgeval te voorkomen, dat het niet meer de moeite en het geld waard is.

Gevaarlijke bijwerkingen

En daar komt nog bij, zeggen ze, dat statines niet helemaal ongevaarlijk zijn. Er is onderzoek waaruit blijkt dat er ook door het gebruik van statines sterfgevallen optreden.

Een veel geciteerd wetenschappelijk overzicht uit 2003 over statines voor ‘primaire preventie’ (dus ter voorkoming van een infarct bij mensen die nog nooit een infarct hebben gehad) rekende voor dat als 71 mannen drie tot vijf jaar statines slikken er één infarct of beroerte voorkomen wordt. En daar staat dan één extra sterfgeval in deze groep tegenover – waarschijnlijk toch aan een bijwerking van een statine. Dus uiteindelijk scheelt het wel een beetje in de infarcten, maar niet in de totale sterfte.

Maar ook deze studie is, zoals alle studies op het gebied van statines, niet geheel onomstreden.
De meest voorkomende bijwerkingen van statines zijn maag-, buik- en darmklachten, soms ook misselijkheid en hoofdpijn. De meeste van die klachten gaan na verloop van tijd weer over en ze hangen soms samen met een specifieke statine – de klachten verdwijnen als overgeschakeld wordt op een andere cholesterolverlager. De meest besproken en misschien gevaarlijkste bijwerking betreft spierklachten, zoals spierpijn en spierzwakte. Het aanvankelijk veelbelovende cerivastatine moest in 2001 zelfs van de markt gehaald worden toen bleek dat die tot afbraak van spieren leidde. Ook hier wil wisseling van statine nog wel eens uitkomst bieden.

Over de bijwerkingen blijft veel te doen. De meeste zijn zeldzaam maar als miljoenen mensen statines slikken, begint het toch aan te tikken. Bij cerivastatine werd bij 44 op de 100.000 mensen na een jaar afbraak van spierweefsel geconstateerd – tienmaal zoveel als bij de andere statines.

Hoe lager hoe beter

Alle negatieve bijwerkingen tellen uiteraard minder zwaar naarmate het risico op overlijden door hart- of vaatziekte groter wordt. Dan neem je meer voor lief dan wanneer je risico klein is.

Het is een afweging, zowel op het niveau van de volksgezondheid, als voor de individuele patiënt. Een aanzienlijk deel van de artsen, vooral de huisartsen, is wat terughoudend en vindt dat statines in ieder geval geen plaats hebben in de primaire preventie van hart- en vaatziekten. Het andere deel blijft optimistisch en meent dat elke verlaging van het cholesterol nuttig is – hoe lager hoe beter.

De vraag voor de spreekkamer wordt dan, merkwaardig genoeg, toch of het temperament van de arts en de patiënt een beetje overeenstemmen. Wie een strenge internist treft die stelt dat iedereen met een verhoogd risico meteen aan de statines moet omdat die het risico op hart- en vaatziekten met 30 procent verminderen, terwijl de patiënt zelf weinig ziet in een verbetering van de overlevingskansen van 95 naar 96,5 procent, zal niet erg ‘therapietrouw’ blijven. Zeker niet als er toch al een regiment pillen van de dokter bij het ontbijt staat te wachten.

Andere patiënten met een laag riscio vinden dat elke bijdrage aan de gezondheid en elke vermindering van de kans op een infarct welkom is. Voor hen is er eigenlijk geen enkele reden om geen statines te slikken – waarbij ze natuurlijk wel al moeten zijn gestopt met roken en vet eten.

Statines zonder recept?

Er is in veel landen, waaronder Nederland, zelfs een stroming onder artsen om statines vrij te geven en ze net als aspirine en vitamine zonder recept beschikbaar te stellen. Een paar jaar geleden werd voorgesteld om iedereen boven de 50 jaar een ‘polypil’ te geven met daarin aspirine, vitamine en statine. Daarmee konden, zo hadden de bedenkers uitgerekend, heel wat hartinfarcten en beroerten worden voorkomen. Anderen stelden daar prompt een ‘polymaaltijd’ tegenover, met veel pure chocola en rode wijn, die al evenveel zou schelen.

Het grappige is dat optimisten, die statines dus een krachtige werking toeschrijven, nogal gekant lijken tegen dat vrij verkrijgbaar stellen van statines. Zij willen een oogje in het zeil houden, het is geen snoepgoed. Laconieke artsen daarentegen, die de percentages allemaal een stuk lager schatten, vinden juist dat statines best zonder recept kunnen. Dat zou, zeggen zij, een hoop gedoe en ruzie over richtlijnen schelen, en wie zo bezorgd is over zijn gezondheid dat hij alle middelen wil aangrijpen, kan dan gewoon statines bij de drogist kopen.