Eigen risico en eigen bijdrage in 2016

Het eigen risico is ingevoerd als een middel om patiënten zuiniger te laten omspringen met de zorg die ze gebruiken. Als patiënten in de portemonnee voelen dat medicijnen of een bezoek aan de specialist duur zijn, zullen ze minder onnodige kosten maken, aldus toenmalig minister van Volksgezondheid Hans Hoogervorst (VVD).[ITEMADVERTORIAL]

Welke zorg valt onder het eigen risico? Dat weten veel patiënten niet, blijkt uit een enquête in het voorjaar door onderzoeksbureau Markteffect onder 1400 Nederlanders. Zo heeft 29 procent betaald voor zorg waarvan zij van tevoren niet wisten dat dit onder het eigen risico viel. Uit een onderzoek van zorgverzekeraar VGZ in september, uitgevoerd door TNS Nipo, komt eenzelfde beeld naar voren; één op de drie patiënten denkt bijvoorbeeld (ten onrechte) dat je eigen risico betaalt wanneer je de huisarts bezoekt. Onwetendheid zorgt ervoor dat het toch al hoge eigen risico tot onaangename verrassingen kan leiden. Hoe zit het wel?

Verschil eigen risico en eigen bijdrage

Voor zorgkosten geldt sinds 2008 een 'eigen risico': het bedrag dat je als patiënt elk jaar eerst zelf moet betalen voordat je zorgverzekeraar je zorgkosten vergoedt. Het eigen risico is voor iedereen verplicht en geldt voor de meeste zorgkosten die in het basispakket zitten. Je kunt ervoor kiezen het eigen risico te verhogen (tot maximaal €500 extra) in ruil voor een korting  op de premie van de basisverzekering. Als je een aanvullende verzekering afsluit, bijvoorbeeld voor fysiotherapie, dan valt deze zorg niet onder het eigen risico. Maar bij aanvullend verzekerde zorg kun je wel te maken krijgen met een ‘eigen bijdrage’.

Sommige zorg zit wel in het basis­pakket en wordt dus vergoed, maar toch moet je er een eigen bijdrage voor betalen. De ­eigen bijdrage komt boven op het ­eigen risico. Het kan dus zijn dat je je eigen risico al hebt verbruikt, maar dat je ook nog een eigen bijdrage moet betalen. Ieder jaar bepaalt de overheid voor welke zorg een eigen bijdrage geldt. Er zijn drie soorten:

1. Je moet (per jaar) een gedeelte zelf betalen (bijvoorbeeld bij bepaald ziekenvervoer).
2. Je moet (per keer) een percentage zelf betalen (bijvoorbeeld bij hoortoestellen).
3. De zorg wordt vergoed uit het basispakket (tot een bepaald maximum) en de rest moet je zelf betalen (bijvoorbeeld bij sommige hulpmiddelen).

Wat valt onder het eigen risico?

Niet

• De huisarts.
• De praktijkondersteuner van de huisarts (o.a. voor zorg bij COPD, diabetes, hart- en vaatziekten).
• De wijkverpleegkundige.
• De huisartsenpost in het ziekenhuis, als de eigen huisartsenpraktijk gesloten is (eventuele ‘extra’ zorg in het ziekenhuis valt wél onder het eigen risico).
• Zorg waarvoor je een aanvullende verzekering hebt afgesloten (zoals fysiotherapie, tandzorg, alternatieve geneeswijzen).

Wel

• Medicijnen*.
• Bloedprikken en (lab)onderzoek.
• Ambulancevervoer.
• Ziekenhuisopnames en -operaties.
• Specialisten in het ziekenhuis ­(onderzoek, behandeling).
• Spoedeisende Eerste Hulp in het ziekenhuis.
• 'Uitleggesprek' van de apotheek als je een nieuw medicijn krijgt.
• Psycholoog/geestelijke gezondheidszorg.
• Sommige hulpmiddelen.
• Revalidatie.

* Er zijn uitzonderingen. Sommige zorgverzekeraars hebben een voorkeursbeleid voor (goedkopere) merkloze middelen; het verschilt per verzekeraar of zo’n middel dan wel of niet onder het eigen risico valt. Verder: als je een (duurder) merkmedicijn wil zónder medische noodzaak maar omdat je dat prettig vindt, moet je dat volledig zelf betalen (valt niet onder het eigen risico). Wil je een middel dat niet in het basispakket zit, dan moet je dat ook zelf betalen (geen eigen risico).

Tips

Wanneer je tijdens een vakantie zorgkosten maakt, vallen die kosten onder het eigen risico. Goed om te weten: het deel van de kosten dat de zorgverzekeraar niet vergoedt vanwege het eigen risico, wordt vaak wél vergoed door de reisverzekering.

Aan het eind van het jaar – als het eigen risico al is ‘opgemaakt’ – hamsteren veel patiënten medicijnen die ze komend jaar nodig hebben. Natuurlijk is de kans groot dat je in het nieuwe jaar alsnog het eigen risico moet aanspreken. Maar het kan wel even lucht geven. Soms is een recept nodig voor geneesmiddelen voor de komende maanden.

Weet je op voorhand dat je het eigen risico volledig zult gaan verbruiken, bijvoorbeeld doordat je chronisch ziek bent en medicijnen gebruikt? Je kunt de zorgverzekeraar vragen of je het eigen risico in termijnen kunt betalen. De verzekeraar telt het dan bij de premie op. Volgens TNS Nipo heeft 20 procent van de 55-plussers zo’n betalingsregeling.

Volg alle ontwikkelingen rondom de zorgverzekering voor 2016 in onze special.