Smetvrees: eindeloos poetsen…

Altijd eerst uw linkersok aandoen en dan de rechter. De spullen op uw bureau precies recht en op een vaste plek leggen. De badkamer steeds in dezelfde volgorde schoonmaken. Bijna iedereen heeft wel wat 'dwangtrekjes'.

Dat betekent niet dat alle ordelijke of bijgelovige mensen ook aan een dwangstoornis lijden. Bovendien: rituelen en gewoonten maken het leven overzichtelijk en creëren houvast. Zo helpen ze ons om met onverwachte gebeurtenissen en onzekerheid om te gaan.

400.000 Nederlanders

Bij mensen met een dwangstoornis wordt het uitvoeren van zulke rituelen een doel op zich. Doen ze dat niet, dan worden ze extreem onrustig of angstig. Hun routines kunnen uren in beslag nemen en hun leven danig verstoren.

Naar schatting 400.000 Nederlanders lijden aan een obsessieve-compulsieve stoornis, zoals een dwangstoornis officieel heet. De term verwijst naar twee kenmerken van de aandoening: obsessies (dwanggedachten) en compulsies (dwanghandelingen). Ze kunnen afzonderlijk voorkomen, maar de meeste dwangpatiënten hebben last van beide. Dwanggedachten zijn zeer onaangename ideeën of beelden die steeds maar terugkomen. Ze gaan over ziekte, dood, agressie, seks of over vreselijke rampen.

Sommige dwangpatiënten zien overal viezigheid en denken dat ze zichzelf of anderen daarmee zullen besmetten. Anderen vrezen dat ze iemand neersteken of doodrijden, misschien wel zonder het zelf door te hebben. Die zinloze en soms schokkende ideeën passen voor hun gevoel helemaal niet bij wie ze zijn. Ze raken patiënten in het diepst van hun ziel, en zorgen behalve voor onrust of angst voor een enorme schaamte.

Dwanghandelingen

Om die gevoelens te sussen en hun slechte gedachten ongedaan te maken, voeren patiënten fysiek of in gedachten dwanghandelingen uit. Handen wassen bijvoorbeeld, bidden, spullen in een vaste volgorde leggen, of controleren of er niets mis kan gaan. Vaak herhalen ze hun handelingen eindeloos en tellen ze er ook bij. Het geeft een gevoel van controle en zorgt ervoor dat de spanning daalt.

Afhankelijk

Ergens weten dwangpatiënten wel dat het onzin is wat ze doen, maar toch lucht het op. Voor even althans, want al snel komen de twijfels en angsten terug, nog heftiger dan daarvoor. Het verraderlijke is namelijk dat eraan toegeven de dwangklachten op den duur alleen maar erger maakt. De 'dwanggeest' ziet het feit dat de angst tijdelijk minder wordt, als een bevestiging: kennelijk waren de zorgen terecht. Anders zou u uzelf toch niet beter voelen?

Met elke keer wassen of controleren stapelt het 'bewijs' zich op en worden de dwanggedachten en angstige gevoelens overtuigender en geloofwaardiger. Bovendien raakt het dwanggedrag ingesleten, het wordt een gewoonte. Hoe vaker een patiënt aan de eisen van de dwang toegeeft, hoe afhankelijker hij ervan wordt.

Slaaf van de gedachten

Officieel lijdt iemand aan een dwangstoornis als hij meer dan een uur per dag kwijt is aan zijn dwanggedachten en -handelingen, of als die hem ernstig belemmeren in zijn doen en laten. Het merendeel van de dwangpatiënten lijdt erg onder hun klachten. Met hun dwanghandelingen kunnen ze nog wel leven, zeggen de meesten van hen, maar door de nare, opdringerige dwanggedachten zijn ze altijd bang en kunnen ze nooit één seconde ontspannen.

Bovendien hebben ze het idee hun vrije wil te hebben verloren; ze voelen zich machteloos en wanhopig. Alles in hun leven wordt bepaald door de tirannie van de dwang. Niet vreemd dus dat mensen met een dwangstoornis zich een slaaf voelen van hun gedachten.

Erfelijke aanleg

Soms ontstaan dwangklachten vrij plotseling. In andere gevallen ontwikkelen ze zich heel geleidelijk. In de meeste gevallen weten patiënten niet goed waar hun klachten vandaan komen. Vaak is er niet één duidelijke oorzaak en gaat het om een samenloop van omstandigheden. Erfelijke aanleg speelt een belangrijke rol. Als een van uw ouders een dwangstoornis heeft, is de kans acht keer zo groot dat jij die ook ontwikkelt.

Maar ook factoren die specifiek met de patiënt te maken hebben, zoals het karakter, de manier van denken en hoe u met stressvolle gebeurtenissen omgaat, zijn van belang. Veel dwangpatiënten hebben bijvoorbeeld een sterke behoefte aan controle en hebben een (te) groot verantwoordelijkheidsgevoel. Ook zijn ze vaak perfectionistisch en kunnen ze moeilijk met onzekerheid omgaan. Die eigenschappen maken hen waarschijnlijk kwetsbaarder voor een dwangstoornis.

Stress

Verder speelt stress een belangrijke rol. Een dwangstoornis ontstaat dikwijls in of na een periode van grote verandering, waarin iemands gevoel van zekerheid of zelfvertrouwen aan het wankelen wordt gebracht. Bijvoorbeeld een verhuizing, nieuwe baan, geboorte, echtscheiding of sterfgeval. Bij tweederde van de patiënten ontstaan de dwangklachten tijdens de puberteit of in de vroege volwassenheid: tussen de 10 en 25 jaar.

Schamen

Tussen het ontstaan van een dwangstoornis en het moment dat een patiënt zich meldt voor hulp, zit gemiddeld tien jaar of meer. Dat duurt zo lang omdat veel dwangpatiënten zich erg schamen voor hun vreemde gedachten en gedrag. Vaak weten ze niet dat er iets aan te doen is. Ook vinden veel patiënten het een eng idee dat ze hun dwanghandelingen moeten opgeven: ze zijn bang dan de controle over hun leven en zichzelf te verliezen. Een leven met dwang is beangstigend, maar een leven zonder dwang óók.

Behandeling

Zoekt iemand eenmaal hulp, dan wordt de stoornis vaak niet herkend. Bovendien weten artsen lang niet altijd dat er doeltreffende behandelingen voor dwangstoornissen bestaan. Geschat wordt dat tweederde van de dwangpatiënten nooit hulp krijgt. En dat terwijl met de juiste behandeling de klachten bij 80 tot 90 procent van de mensen afnemen. Genezen lukt zelden, maar de gedachten en handelingen terugbrengen tot een hanteerbaar niveau lukt meestal wel.

Gedragstherapie

Uit onderzoek is gebleken dat een speciale vorm van gedragstherapie, 'exposure en respons-preventie', het beste werkt bij dwang. Ruim de helft van de patiënten heeft er baat bij. Het gaat om gedragstherapie die mensen met dwangklachten helpt om anders met hun angst of onrust om te gaan.

In plaats van het gevoel 'ongedaan' te maken met dwanghandelingen, leren ze dat de paniek ook vanzelf kan verdwijnen, dus zonder aan de eisen van de dwang toe te geven. Zo ontdekken ze: ik heb de zekerheid van al die rituelen helemaal niet nodig.

Een voorbeeld: iemand met smetvrees die de deuren altijd met de ellebogen opent, moet voor een gedragsoefening de deurklink met de hand vastpakken. Dat is de exposure (blootstelling). Vervolgens stelt hij zijn dwangritueel – het handen wassen – een uur uit (respons-preventie). De patiënt zal merken dat de spanning weliswaar hoog oploopt, maar ook vanzelf weer minder wordt. Daardoor worden de dwanggedachten minder overtuigend en neemt de noodzaak om dwanghandelingen uit te voeren af.

Cognitieve therapie

Gedragstherapie wordt vaak gegeven in combinatie met cognitieve therapie. Daarbij leert een patiënt z’n dwanggedachten op te sporen en ze aan een kritische blik te onderwerpen. Op die manier vermindert de geloofwaardigheid ervan.

Medicatie

Als alleen gedragstherapie niet of onvoldoende helpt, of als de dwangstoornis gepaard gaat met een depressie, kan medicatie uitkomst bieden. Er zijn ook patiënten die geen gedragstherapie kunnen of willen volgen, en er daarom voor kiezen medicijnen te gebruiken. De medicijnen die dwangpatiënten krijgen voorgeschreven, zijn in de meeste gevallen antidepressiva uit de groep 'selectieve serotonine heropname remmers' (SSRI’s).

Simpel gezegd verminderen ze de angst die met dwanggedachten gepaard gaat. Verder verbeteren ze de stemming en helpen ze patiënten om enige afstand te kunnen nemen van hun obsessieve gedachten. Daardoor neemt de noodzaak af om dwanghandelingen uit te voeren.

Met behulp van de juiste behandeling zijn dwangklachten doorgaans in een paar maanden (redelijk) goed te verhelpen. De dwangstoornis wordt er niet mee genezen, maar patiënten leren er op een andere manier mee omgaan, waardoor ze er minder last van hebben.

Hersenstimulatie

Bij één op de tien patiënten halen gedragstherapie en medicijnen niets uit. Soms komen zij in aanmerking voor een experimentele operatie met diepe hersenstimulatie. Door een bepaald overactief hersengebied continu met kleine stroomstootjes te stimuleren, wordt het tot rust gebracht en nemen de dwangklachten bij een groot deel van de patiënten af.

Welke soorten dwang zijn er:

• Mensen met smetvrees houden zichzelf en hun omgeving obsessief schoon. Kenmerkend is het denken in 'sporen': omdat mensen elkaar en spullen aanraken, verspreidt de viezigheid zich (in de gedachten van een dwangpatiënt) overal naartoe. Uiteindelijk raakt zo de hele wereld 'besmet'.
• Eindeloos checken of er niets in brand staat, of iets wel echt schoon is, of de baby nog ademt… Die rituelen horen bij controledwang. Ze kunnen uren in beslag nemen.
• Iemand met ordedwang organiseert alles op een vaste manier. Hij zet z’n meubels bijvoorbeeld precies even ver van elkaar en organiseert de producten in het keukenkastje op houdbaarheidsdatum. Allemaal om een gevoel van rust te creëren.
• Bij verzameldwang draait het om het bewaren van spullen. Patiënten zijn zo bang iets weg te gooien dat ze ooit nog eens nodig kunnen hebben, dat ze voor de zekerheid maar alles bij zich houden. In het ergste geval wordt hun huis onleefbaar, omdat het volledig is volgestouwd met spullen.
• Patiënten met 'verboden' dwanggedachten worden geplaagd door het idee dat ze zich ongepast gedragen, of dat ze zichzelf of een ander kwaad aandoen. Meestal gaan de gedachten over geweld (uzelf of een ander slaan, neersteken, martelen of vermoorden), over seks (met iemand van hetzelfde geslacht, verkrachting, pedofilie, seks met dieren) of over geloof (schelden, zondigen, godslastering).

Met dank aan Damiaan Denys (hoogleraar en hoofd van de divisie psychiatrie van het AMC Amsterdam).