Borstkanker op latere leeftijd

Tonny Hameleers (75) uit het Gelderse Oosterbeek is een energieke vrouw. Niets wijst erop dat ze ongeneeslijk ziek is. Vier jaar geleden werd bij haar tijdens het bevolkingsonderzoek op borstkanker een agressieve, hormoongevoelige borstkanker ontdekt. Ze had een tumor van zeven centimeter in haar rechterborst.[ITEMADVERTORIAL]

“Dat was een totale verrassing. Ik had helemaal niets gemerkt”, zegt Tonny. Natuurlijk voelde ze wel eens aan haar borsten. “Maar je let vooral op knobbeltjes. Bij mij zat een grote harde schijf aan de zijkant. Ik had geen pijn, ik voelde niets.”
De rechterborst ging er helemaal af. Ook werden negentien okselklieren verwijderd, waarvan de meeste waren aangetast. “De oncoloog zei dat ik nog twee maanden te leven had als hij niet zou behandelen. Hij wilde proberen of bestralingen nog effect zouden hebben.”
Toch regelde ze alvast haar uitvaart: “Ik heb mijn eigen graf uitgekozen. Nu, vier jaar later, ben ik er nog steeds. En ik voel me goed. Ik fiets, ik wandel. Maar ik weet dat ik ongeneeslijk ziek ben. Mensen vragen me: ‘Heb jij wel echt borstkanker gehad?’ Ik heb het gevoel dat ik me dan moet excuseren.”

Tonny Hameleers kreeg radiotherapie, bestaande uit 32 bestralingen. Ze moest drie jaar het anti-hormoonpreparaat tamoxifen slikken. Nu slikt ze letrozol, een middel dat de aanmaak van het hormoon oestrogeen blokkeert. Chemotherapie kreeg ze niet. “Ze zeiden: daar kom je niet voor in aanmerking. Daar ben je te oud voor. Je lichaam kan dat niet meer aan.”
Tonny vroeg zich af of ze in het lokale ziekenhuis wel de juiste behandeling kreeg. “Ik was ongeneeslijk ziek verklaard, de bestralingen waren begonnen. Maar ik had nog vragen. Had dit andere ziekenhuis andere ideeën over de behandeling? Kwam ik daar niet tóch voor chemo in aanmerking?” Ze vroeg een second opinion in het in kanker gespecialiseerde Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis in Amsterdam.

Bespreek de behandeling

Daar kreeg ze hetzelfde behandeladvies. Toch vindt dr. Gerrit-Jan Liefers, oncologisch chirurg in het Leids Universitair Medisch Centrum, Tonny’s besluit om met een andere arts te praten verstandig. Hij raadt alle vrouwen met borstkanker ouder dan 65 aan om de behandeling goed met hun arts te bespreken en zonodig elders advies te vragen. Liefers: “Vraag of de behandeling, gezien je leeftijd, niet te heftig is, of juist te voorzichtig. Zo ‘dwing’ je de arts er bij stil te staan dat hij hier te maken heeft met een patiënt op leeftijd, en zijn eigen keuzes nog eens goed te overdenken.”

Hoe oudere borstkankerpatiënten het beste behandeld worden, is namelijk niet bekend, zegt Liefers: “Hebben zij allemaal andere tumoren dan jongere patiënten? Groeien ze langzamer? Reageren oudere en jongere vrouwen hetzelfde op bestraling, op chemotherapie, en op hormonale behandeling? Belangrijke vragen, maar een helder antwoord is er niet. Oudere vrouwen zijn vaak uitgesloten van medisch wetenschappelijk onderzoek. Dat geldt ook voor vrouwen die behalve borstkanker nog een andere ernstige ziekte hebben.”

Voor hen bestaat dus geen specifieke richtlijn die artsen leert wat de beste behandeling is. Op dit moment wordt daar hard aan gewerkt. Liefers en zijn collega’s hebben €2 miljoen subsidie gekregen van KWF Kankerbestrijding en doen nu een groot onderzoek. Tot die tijd rest artsen niets anders dan zelf te bedenken hoe ze hun oudere patiënten met borstkanker behandelen.

Hoe dat voor die vrouwen uitpakt is niet bekend – cijfers zijn er immers niet. Maar Liefers durft de stelling wel aan dat oudere vrouwen niet altijd de behandeling krijgen die het beste bij hen past. “Ze worden soms te voorzichtig, en soms juist te agressief behandeld. Zo gaat de borst er bij veel oudere vrouwen helemaal af, hoewel een borstsparende operatie vaak ook goed mogelijk is.”

Voorzichtig met bestralen

Het ‘voordeel’ van deze drastische amputatie zou dan zijn dat de patiënte niet ook nog eens bestraald hoeft te worden. “Sommige oncologen zijn bij oudere vrouwen erg voorzichtig met bestraling”, aldus Liefers. “Ze zijn bang dat hun patiënten de behandeling slecht kunnen verdragen. Maar of dat voor alle oudere vrouwen opgaat, weten we niet.”

Zoveel onduidelijkheid als er over de behandeling nog is, zoveel oudere vrouwen met borstkanker komen erbij. Nu al is 50 procent van de vrouwen die borstkanker krijgen ouder dan 60 jaar en 40 procent ouder dan 70 jaar. Moeten deze oudere vrouwen wel of geen chemotherapie krijgen, als ze aan hun borst zijn geopereerd en er geen uitzaaiingen zijn? Opnieuw is het antwoord: de artsen weten het niet precies. Dat veel vrouwen ónder de 50 jaar in zo’n geval chemotherapie nodig hebben, daarover zijn de artsen het wel eens. De behandeling is dan bedoeld om eventuele onvindbare cellen te vernietigen. Zo wordt de kans op toekomstige uitzaaiingen zo klein mogelijk. Maar of ook oudere vrouwen in dit geval van chemotherapie profiteren, daarover is het laatste woord nog niet gezegd.

Er komt een afkapmoment

“Het effect van de chemotherapie dooft met het toenemen van de leeftijd”, zegt Liefers. “Door veroudering neemt de functie van bijvoorbeeld lever en nier af. Maar die functies heeft het lichaam wel nodig om de cytostatica (die de groei van kankercellen remmen, red.) te kunnen verwerken. Dus zijn artsen voorzichtig. Er komt altijd een ‘afkapmoment’ waarop de nadelen van een chemotherapie groter zijn dan de voordelen.”
Waar dat moment precies ligt? Ergens tussen de 60 en 70, denkt Liefers. “Vrouwen van die leeftijd krijgen soms chemo, daarboven nooit. Bij 70 jaar trek ik een keiharde grens. Vrouwen met borstkanker zonder uitzaaiingen hebben dan maar heel weinig baat bij de behandeling, maar wel heel veel last.”

Niet alle artsen denken er zo over. Prof. dr. Hans Wildiers bijvoorbeeld, is veel minder stellig. De oncoloog uit Leuven zette de weinige studies die er zijn gedaan naar de behandeling van oudere vrouwen met borstkanker op een rij. Hij publiceerde daarover in The Lancet Oncology, een toonaangevend wetenschappelijk tijdschrift. “Jongere vrouwen zonder uitzaaiingen hebben inderdaad veel meer baat bij chemotherapie dan ouderen”, zegt ook hij. “Maar het kantelpunt ligt bij 50 jaar. De winst van chemo onder die leeftijd is groter dan erboven. Maar vrouwen ouder dan 50 profiteren ook nog van chemo. En hoeveel ouder dan 50 ze zijn lijkt niet veel uit te maken.”

Met andere woorden: vrouwen van 70 jaar of ouderen zonder uitzaaiingen zijn soms wel gebaat bij chemotherapie. “Maar aan de andere kant,” zegt Wildiers, ”hebben oudere vrouwen vaak andere ziektes, waardoor chemotherapie niet meer zinvol is, en zijn de bijwerkingen bij hen groter. Maar, en dat vind ik echt belangrijk, leeftijd is maar een stukje van de puzzel.”

Tja. De ene arts zegt dit, de ander dat. Wat schiet je daar als patiënt mee op? “Helemaal niets”, geven Liefers en Wildiers toe. “Maar besef wel dat artsen zelf niet zo heel zeker zijn van het effect van hun behandeling”, zegt Wildiers. “Ook als er wel goed onderzoek is gedaan, kunnen we niet beweren dat de conclusie daarvan ook geldt voor jou, voor die ene individuele patiënt. We kunnen dan alleen zeggen: het is het meest waarschijnlijk dat...”
Maar zelfs zo’n slag-om-de-arm-zinnetje hebben de artsen niet paraat als het aankomt op de behandeling van oudere vrouwen met kanker. Het is belangrijk je dat te realiseren, vinden ze, als je wilt meedenken over wat voor jou de beste optie is. Liefers: “Want als goed onderzoek ontbreekt, zal een arts afgaan op zijn eigen gevoel. En net als je meer of minder agressieve tumoren hebt of behandelingen, heb je ook al dan niet agressieve oncologen.”

Dat verschil tussen artsen is ook zonneklaar als patiënten wél uitzaaiingen hebben. Chemotherapie is dan niet bedoeld om de kanker te genezen, dat kan niet meer, maar om het verdere verloop van de ziekte zo rustig mogelijk te houden. Dat heeft echter een prijs: bijwerkingen. Liefers is voorzichtig. “Soms geven we chemotherapie wel aan oudere vrouwen met uitgezaaide borstkanker, maar minder vaak dan aan jongere vrouwen. We vinden de behandeling bij ouderen vaak te belastend.”[PAGEBREAK]
Wildiers is het opnieuw niet met hem eens. “Er is geen enkele reden”, schreef hij in The Lancet, “waarom vrouwen ouder dan 70 principieel geen chemotherapie zouden krijgen. Het effect is bij hen ongeveer hetzelfde als bij jongere vrouwen. Wel is het zo dat er meer nevenwerkingen zijn bij ouderen. Het is dus opnieuw een delicaat afwegen tussen de te verwachten voor- en nadelen. Leeftijd zou ook bij vrouwen met uitgezaaide borstkanker nooit de enige reden moeten zijn om al dan niet met chemo te behandelen.”
Toch was dat precies het verhaal dat Tonny Hameleers te horen kreeg, ook toen ze voor een second opinion naar het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis ging. “Ik heb het daar nog uitdrukkelijk over gehad. Maar ik heb niet gezegd dat ik per se chemo wilde. Want ze bleven zeggen: boven de 70 jaar verdragen mensen dat niet zo goed, dus zien we er van af.”

Temidden van alle wirwar aan meningen zijn er ook lichtpuntjes. Sinds een jaar of vijf geven veel oncologen steeds vaker ook oudere vrouwen chemotherapie. “Dertig jaar geleden vonden we 75 jaar oud”, zegt dr. Carolien Smorenburg, internist-oncoloog in het Medisch Centrum Alkmaar. “Toen waren we bij oude patiënten fatalistischer. We dachten: we laten het erbij, het is wel goed geweest. Nu krijg ik mensen van boven de 80 in spijkerbroek in de kliniek. Veel ouderen zijn tegenwoordig uitermate vitaal. Hen moet je óók goed behandelen. Maar ik denk dat dit nog te weinig gebeurt.”

Biologische leeftijd

“Iemand die 80 is geworden, heeft ook een grote kans om 90 te worden”, beaamt radiotherapeut prof. dr. Jan Willem Leer van het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen. “Niet de kalenderleeftijd, maar de biologische leeftijd telt. Maar omgekeerd maak ik ook mee dat oude vrouwen met borstkanker zelf niks meer willen en zeggen: ‘Dokter, ik heb een mooi leven gehad, het is goed zo.’ Dan stel ik dat ik het er niet mee eens ben en zeg: als we niets doen, krijgt u een vreselijk eind aan uw leven. Een onbehandelde tumor is een zeer stinkend iets.” Onlangs nog behandelde Leer een vrouw van 95 jaar met borstkanker intensief. “Ze heeft een borstsparende operatie gehad. Ze was nog zó goed.”

Steeds meer oncologen kijken dus niet alleen naar de leeftijd van een vrouw, maar ook naar hoe fit ze is. Sinds een aantal jaren worden op sommige plaatsen in Nederland ‘geriatric assessments’ uitgevoerd, onderzoek om fitheid van patiënten te meten. Bijvoorbeeld in Rotterdam, in het Erasmus Medisch Centrum-Daniël den Hoed. Wat de precieze waarde is van de fitheidstest wordt momenteel onderzocht.

Hoeveel kun je hebben?

“Hopelijk is hij ook geschikt om te bepalen hoeveel chemotherapie een vrouw kan verdragen”, zegt dr. Caroline Seynaeve, internist-oncoloog. “Het ‘assessment’ is tijdrovend en wordt meestal deels door een gespecialiseerde verpleegkundige gedaan. Naast bloedcontrole en lichamelijk onderzoek, wordt bekeken of de patiënte ook andere ziektes heeft, welke medicijnen ze gebruikt en hoe ze functioneert in het dagelijks leven. Wie slecht scoort, kan meer kans hebben op bijwerkingen van de chemotherapie, en dan zijn we dus voorzichtiger.”

Liefers prijst het initiatief van de fitheidstest, maar zet er ook vraagtekens bij: “Ik weet niet wat we met de uitslagen moeten, als we nog niet weten wat precies de beste behandeling is. Wanneer we dat wel weten, hopelijk in 2014, zijn dergelijke tests natuurlijk heel waardevol. Dan kunnen we oudere vrouwen met borstkanker echt een behandeling op maat geven.”

Tonny Hameleers is fit en maakt het naar omstandigheden goed. “Ik ben geen dag moe geweest, ik heb geen pijn.” Ze is dankbaar dat ze er nog is. Veel steun heeft ze bij het lotgenotencontact van de borstkankervereniging. Maar of ze de optimale behandeling heeft gekregen, daarover twijfelt ze. “Ik kan niets hard maken, maar ik vraag natuurlijk niet voor niets om een second opinion.”

Ze houdt de vinger aan de pols. “Ik lees alles wat ik kan vinden over borstkanker. Zo heb ik er zelf voor gezorgd dat ik andere medicatie kreeg. Ik las ergens dat het bij mijn type hormoongevoelige borstkanker beter is om na twee, drie jaar tamoxifen over te stappen op letrozol. Dat is toen gebeurd. Ik moet ook zelf steeds vragen om een botscan of een longfoto om te weten hoe het ervoor staat. ‘Wil je het dan echt weten als het mis is?’ vraagt de oncoloog dan. Ja, dat wil ik dus. Ook al is het mis.”

Voor in de spreekkamer:

1. Zou u deze behandeling ook geven aan iemand van 50? Zo ja, waarom ook aan mij? Zo nee, waarom niet aan mij?
2. Is de voorgestelde behandeling niet te heftig, gezien mijn leeftijd? Of is het juist te weinig?
3. Wat zijn de bijwerkingen waar ik goed over moet nadenken?