Het gaat om meer dan alleen leeftijd
Het kabinet is tegen de keuze 'jong gaat voor oud' die artsen willen maken in het scenario dat er echt te weinig ic-bedden zijn. Een nadere blik op het draaiboek leert meer over de afwegingen van de artsen.
Het draaiboek werd 16 juni gepubliceerd door de artsenorganisaties KNMG en de Federatie van Medisch Specialisten. Het is nog niet definitief, want het ligt nog ter discussie voor aan de achterban van artsen die lid zijn van deze organisaties. Voor publicatie hebben koepels het document met onder meer de ouderenbonden ANBO, KBP-PCOB en de Patiëntenfederatie besproken.
Het kabinet was in ieder geval meteen tegen de leeftijd als keuzecriterium. Minister voor Medische Zorg Martin van Rijn schreef in een brief aan de Kamer: ‘Hoewel ik geen enkele twijfel heb aan de oprecht goede intenties, ben ik van mening dat hiermee een onderscheid uitsluitend op basis van leeftijd wordt gemaakt en dat kan ik niet ondersteunen. Voor mij, voor dit kabinet, is elk leven gelijkwaardig en als een oudere patiënt op medische gronden evenveel herstelkansen heeft als een jongere patiënt, kan hem of haar geen aanspraak op levensreddende zorg worden ontzegd.’
Maar hoe zit dat precies? Een nadere blik op het draaiboek leert meer over de afwegingen.
Code zwart
Stel: er zijn twee patiënten in levensgevaar en ze hebben allebei dringend een ic-bed nodig. De artsen zijn gewend voorrang te geven op medische gronden (triage). Wie krijgt als eerste een arts te zien op de spoedpost? Maar ook: wie krijgt een donornier en wie niet? Wie krijgt een peperduur medicijn en wie niet? Maar dat kan in dit scenario niet. De patiënten zijn medisch gelijkwaardig en door een nieuwe covid-uitbraak is er maar één bed beschikbaar. De ic-afdelingen in andere regio’s liggen ook vol. Aan één patient moet er dus zorg ontzegd worden, dat kan niet anders. Dit scenario wordt Fase 3 of Code zwart, genoemd. Het heeft zich gelukkig nog niet voorgedaan bij de corona-uitbraak. Maar als het toch gebeurt, dan moeten artsen niet alleen staan bij hun keuze, vinden de koepelorganisaties. Vandaar dat zij een draaiboek hebben gemaakt, met hulp van hoogleraren ethiek en filosofie.
Korte ligduur eerst
Terug naar de twee ernstig zieke patiënten. Het maakt niet uit of ze covid hebben of niet, aldus het draaiboek. Het gaat erom dat ze een ic-bed nodig hebben. Eerst kijken artsen hoe lang iemand ic-zorg nodig heeft. ‘Patiënten waarvan verwacht wordt dat ze minder lang op de ic zullen liggen krijgen voorrang. Op deze manier worden meer patiënten geholpen en dus meer levens gered’, aldus het draaiboek.
Zorgmedewerker soms eerst
Is een van de twee patiënten een zorgmedewerker met covid, zoals een verpleegkundige? Dan krijgt deze patiënt voorrang, als hij het virus tijdens het werk heeft opgelopen, doordat hij zich onvoldoende kon beschermen. Het gaat er dus niet om dat de ic-verpleegkundige eerst gered wordt, zodat ze weer snel kan werken. Het herstel duurt toch lang, dus dat is geen criterium, volgens het draaiboek.
Dan leeftijd
Als beide patiënten even lang op de ic zouden liggen en niet werkzaam zijn in de zorg, dan geldt het principe dat een jongere generatie voor gaat, op een oudere generatie. ‘Deze afweging komt voort uit de gedachte dat iedereen gedurende het leven dezelfde levensfases zou moeten kunnen doorlopen’, aldus het nieuwsbericht. ‘Voorwaarde daarbij is wel dat beide patiënten in alle andere relevante opzichten, zoals overlevingskans en opnameduur, gelijkwaardig zijn.'
De generaties zijn als volgt ingedeeld: 0-20 jaar, 20-40 jaar, 40-60 jaar, 60-80 jaar en 80+ jaar. En wat nu als de twee patiënten allebei in de zestig zijn? Dan geldt ‘wie het eerst komt, wie het eerst maalt’, en als ze tegelijk gemeld zijn: loting. Twee keuzemethoden die grotere ethische bezwaren hebben, volgens de artsen. Hier wordt verder niet veel dieper op ingegaan in het document.
Ligt er een oudere patiënt al in een ic-bed en dient een nieuwe jongere patiënt zich aan – wat dan? Dan houdt de oudere patiënt het bed. ‘Staken van behandeling van bijvoorbeeld oudere ic-patiënten om een jongere patiënt toe te laten is niet aanvaardbaar’, aldus het draaiboek.
Hulpbehoevendheid
En wat nu als de ene patiënt niet zelf kan lopen en de ander wel? Artsen kunnen inschatten hoe fit en zelfstandig iemand is met de ‘clinical frailty scale’. In dit draaiboek staat dat artsen deze schaal in dit zwarte scenario mogen gebruiken voor het schatten van de overlevingskansen. Maar ze moeten ‘voorkom dat het gebruik ervan al bij voorbaat mensen uitsluit die geen medische kenmerken hebben die hun prognose zou beperken’.
De bedoeling van deze cryptische zin is vooral om mensen met een beperking, geestelijk of lichamelijk, niet uit te sluiten. Maar hoe zit het als je slecht ter been bent door artrose, een probleem dat veel ouderen hebben? Dan telt dat feitelijk mee bij je medische inschatting. En het gaat in dit scenario om twee patiënten die medisch gelijkwaardig zijn.
Mensen die zoveel beperkingen en kwalen hebben, dat een behandeling op de ic meer kwaad dan goed zou doen, wordt überhaupt afgeraden om nog een zware ic-behandeling te ondergaan.
Afweging: als niet de leeftijd, wat dan?
Het kabinet wil niet dat artsen de keuze maken op basis van leeftijd, zoals Martin van Rijn al verwoordt. Maar wat is het alternatief? De artsen geven in dit document ook aan welke keuzes ze NIET wilden maken. Bijvoorbeeld op basis van persoonlijke relaties. Artsen willen dus niet dat ze moeten kiezen voor de patiënt met kinderen, die voorrang zou krijgen op de patiënt zonder kinderen. Of dat iemand met veel geld of een hooggeplaatste baan voor gaat. Of dat etniciteit, nationaliteit of sekse een rol zou spelen. Of dat iemand met een beperking minder kans maakt.
Een interessant punt: de artsen willen ook niet kijken naar de schuldvraag van de patienten. Ze willen geen zorg ontzeggen voor de patiënt die door ‘eigen schuld’ IC-zorg nodig heeft, bijvoorbeeld omdat hij de besmetting heeft opgelopen na een verboden dansfeestje. Dit lijkt in te gaan tegen je gevoel, erkennen de artsen, maar ethisch is het beter: 'Ook ‘eigen schuld’ speelt, hoewel het intuïtief misschien aantrekkelijk is, geen rol, omdat de grenzen van eigen verantwoordelijkheid intrinsiek moeilijk te bepalen zijn en zeker niet in de bovengenoemde hectiek'. Het draaiboek verwijst hierbij naar het voorbeeld van de jonge dronken automobilist die een ic-bed nodig heeft. Is het zijn eigen schuld dat hij een ongeluk kreeg? Die schuldvraag is zo complex, dat je er niet zo snel over kunt oordelen.
