De nieuwste operatie, is die wel veilig?

‘Sneller herstel door nieuwe techniek knieprothese’. ‘Robotoperatie overtreft succes kijkoperatie’. ‘Nieuwe zenuwsparende operatietechniek bij baarmoederhalskanker’. Goed nieuws, denk je als je dit soort krantenberichten leest. De gezondheidszorg wordt steeds beter!

Toch is dat niet altijd het geval volgens gynaecoloog Frank Willem Jansen. “We zijn geneigd te denken dat nieuwer altijd beter is. Maar dat moet eerst maar eens bewezen worden.” Jansen was al hoogleraar aan het Leids Universitair Medisch Centrum, maar begin dit jaar werd hij ook benoemd op een gelijkluidende leerstoel aan de TU Delft. Zijn benoeming moet een kruisbestuiving tussen artsen en technici op gang brengen. “Ik haal techneuten in de operatiekamer en nodig dokters uit bij techniekcolleges. We hebben steeds meer met elkaars vakgebied te maken, maar we werken nog te weinig samen.”

De klassieke, ambachtelijke chirurg die met zijn operatiemes een patiënt opensnijdt, is in rap tempo aan het verdwijnen. Jansen en zijn collega’s zien steeds vaker op een monitor wat zich in hun patiënt afspeelt. Via dunne, metalen armen schuiven ze tangetjes, schaartjes en mesjes naar binnen door een gaatje in de buik, knie of borst. Hebben ze de techniek van de kijkoperatie net onder de knie, staat de volgende high tech mogelijkheid alweer voor de deur: nog verfijndere kijkoperaties, robotchirurgie, opereren op afstand...

Al die technologie rolt bijna geruisloos de operatiekamer binnen, gretig omarmd door dokters én patiënten. Want nieuwe techniek betekent meer mogelijkheden, minder pijn, sneller herstel. Meestal – want het gaat ook weleens ernstig mis. Jansen: “Er moet veel meer aandacht komen voor de veiligheid van nieuwe technologie voor de patiënt.”

Moeten patiënten zich zorgen maken als de arts zegt dat hij een geavanceerde operatietechniek wil toepassen?
“Ik wil patiënten niet bang maken. Nieuwe technologie biedt grote voordelen. Neem kijkoperaties. Daarvan herstel je sneller, je hebt minder pijn en bloedverlies en maar drie kleine sneetjes in plaats van een ontsierende jaap op je buik. Dat is een grote verbetering vergeleken met vroeger, toen de hele buikwand open moest.

Maar als je zo’n operatie moet ondergaan, is het goed om te weten dat kijkoperaties andere eisen aan de chirurg stellen dan ouderwetse operaties. De techniek is complex. Alle bewegingen worden omgedraaid: rechts is links en links is rechts. Het is zoiets als eten met stokjes, terwijl je gewend bent aan mes en vork. Om het goed te doen, moet je oefenen. Kijkoperaties vragen ook meer teamwerk; het hele team moet kunnen werken met de apparatuur. Om voldoende handigheid te krijgen, moet je vele ingrepen per jaar doen. Als dat maar een keer of vijf per jaar is, zou ik als patiënt zeggen: dank u wel, dan ga ik liever naar iemand anders.”

Dus je kunt er niet blindelings van uitgaan dat een arts die een kijkoperatie voorstelt, daar bekwaam genoeg in is?
“Zeker in de begintijd van kijkoperaties was er sprake van wildgroei. De resultaten waren fantastisch, totdat enkele patiënten overleden door menselijke en technische fouten. Anderen kregen onverwachte complicaties. Toen bleek dat sommige chirurgen zich onvoldoende hadden bijgeschoold of hun aantallen niet haalden. Het merendeel van hen is nu gestopt met kijkoperaties, omdat ze inzagen dat ze te weinig ervaring hadden.

In medische opleidingen wordt steeds meer geoefend met operatiesimulatoren: net zoiets als piloten die op het droge een vliegtuig leren besturen. Ook hebben vrijwel alle ziekenhuizen hun procedures voor kijkoperaties aangescherpt. Tegenwoordig hebben we de techniek goed onder de knie, maar de volgende vernieuwing staat alweer voor de deur.”

Welke vernieuwing is dat?
“We kunnen buikoperaties tegenwoordig via één sneetje in de navel uitvoeren. Dat gebeurt nu al, terwijl nog niet is onderzocht of het werkelijk betere resultaten geeft en welke complicaties kunnen optreden. Iedere nieuwe techniek heeft haar keerzijde. Zo weten we inmiddels dat bij kijkoperaties aan de galblaas de gangetjes naar de lever beschadigd kunnen worden. In het ergste geval kan de functie van de lever uitvallen. Er is ook een veel toegepaste techniek waarbij bloedvaatjes worden dichtgeschroeid tijdens de operatie. Bij onoplettendheid kunnen brandplekken op de darm ontstaan die buiten het gezichtsveld van de chirurg vallen.

Als je een buik hebt opengesneden, zie je meestal wel dat je een darm hebt geraakt. Bij een kijkoperatie heb je alleen zicht op het gebiedje waar je opereert. Daardoor kunnen beschadigingen in het gebied eromheen onopgemerkt blijven. Als zo’n brandplek op de darm niet snel wordt behandeld, kan de darm kapot gaan. Het verraderlijke is dat zo’n complicatie weinig voorkomt, maar dat de gevolgen ernstig kunnen zijn.”

Op dit moment zijn robotoperaties helemaal hip. In de urologie worden ze veel toegepast. Kan zo’n robot op hol slaan?
“Operatierobot is eigenlijk een verkeerde benaming. ‘Telemanipulator’ of ‘handjes op afstand’ zijn betere termen. Ieder knipje, iedere hechting wordt door de chirurg aangestuurd. Robots kunnen wel een storing krijgen of op tilt slaan, waardoor de armen niet meer bewegen. Het risico daarvan lijkt beperkt. Het gevaar is meer dat er geen gevoel in robotarmen zit. Als je bijvoorbeeld een hechting plaatst, voel je niet de weerstand van het weefsel. Als je een hechting moet maken, wil je als chirurg weten hoe hard je de knoop moet aantrekken. Dat gevoel zit nog niet in zo’n robotsysteem.”

Is er dus een grotere kans dat je iets kapot maakt?
“Dat weten we niet. Dokters hebben vooral oog voor de voordelen, en die zijn onmiskenbaar. De robot maakt van rechts weer rechts en van links weer links. De handjes van de robot kunnen 360 graden draaien. Daardoor kun je beter bij moeilijke plekken komen dan met een gewone kijkoperatie. Het systeem rekent de opdrachten die je met je handen geeft nauwkeurig om in de juiste beweging. En heel belangrijk: de chirurg ziet alles weer driedimensionaal. Het lijkt alsof hij echt in de patiënt kan kijken. Maar hoe het precies uitpakt, weten we nog niet. Dat is waar ik me zorgen over maak. We zouden veel meer onderzoek moeten doen voordat we een nieuwe techniek binnenhalen in de operatiekamer.”

Hoe komt het dat nieuwe technologie zo overhaast wordt ingevoerd?
“De medische industrie is erg pushy. Die wil geld verdienen aan nieuwe technologie. Ze komen met de prachtigste vindingen. En artsen willen scoren: zoveel mogelijk patiënten beter maken door moderne techniek te gebruiken. ‘Wij zijn de eerste’, staat er dan met grote letters in de krant. Vergeet de druk van patiënten niet. Vaak staan ze erop de nieuwste behandeling te krijgen.

Ik heb weleens patiënten die per se een laserbehandeling willen: ‘Ik heb gelezen dat u mijn vleesboom met een laser kunt weghalen.’ Ik moet soms praten als Brugman om duidelijk te maken dat een laserbehandeling bij een vleesboom net zoiets is als boodschappen doen met een raket: het is mogelijk, maar het kan veel simpeler. En soms blijven handigheidjes liggen omdat ze commercieel niet interessant zijn. Zo heeft een collega-arts een apparaatje ontwikkeld om poliepjes uit de baarmoeder weg te halen. Het gebruik is makkelijk te leren en het is veiliger voor patiënten dan de techniek die we tot nu toe gebruiken. Maar het wordt niet wijdverbreid toegepast omdat de industrie er weinig winst in ziet.”

Wordt de dokter een slaaf van de medische industrie?
“Dat is te simplistisch. Het is een ingewikkeld samenspel tussen dokters en patiënten aan de ene kant en de commercie aan de andere kant. De techniek ontwikkelt zich razendsnel. Voor artsen en ziekenhuizen is het lastig pas op de plaats te maken. Zeker als je weet dat je patiënten kunt helpen voor wie je met de oude techniek weinig kon doen. Wat ook meespeelt, is dat de technologie steeds een klein beetje beter wordt. Vaak is een vernieuwing een variatie op iets wat we al kenden.

Vergelijk het met de overstap van een schakelauto naar een automaat. Het is niet zo dat we plotseling allemaal in een raceauto stappen. Maar haast zonder dat we het in de gaten hebben, belanden we uiteindelijk wel achter het stuur van die Formule 1-wagen. En als je dan een verkeerde stuurbeweging maakt, beland je eerder in de sloot dan met een gezinskarretje. Daar moeten artsen zich meer van bewust zijn. Het is niet: hupsakee, dit nieuwigheidje doe ik er even bij. We halen technieken binnen die niet tot ons vakgebied behoren. Dat vereist studie, oefening en constante evaluatie. Het lijkt er soms op dat er pas grondig wordt geëvalueerd nadat er ongelukken zijn gebeurd.”

Medicijnen worden uitgebreid getest voordat ze worden voorgeschreven. Waarom bestaat dat soort voorschriften niet voor nieuwe medische technologie?
“Dat is inderdaad hoogst merkwaardig. Ieder nieuw medicijn wordt drie keer omgekeerd. Voor de toelating van nieuwe medische technieken, apparaten en instrumenten bestaan nauwelijks regels. Voor instrumenten geldt dat zij moeten doen wat ze beogen te doen en ze moeten aan bepaalde veiligheidseisen voldoen. We hoeven niet aan te tonen dat een nieuwe techniek de gemiddelde patiënt beter maakt. Dus op het moment dat zo’n techniek wordt ingevoerd, kennen we de effectiviteit nog niet echt. Ook de resultaten op lange termijn zijn vaak nog niet in te schatten.”

Moet de overheid strengere regels opstellen?
“Alsjeblieft niet nog meer regels. Ik vind dat de beroepsverenigingen van dokters dit zelf heel goed kunnen oplossen. We moeten naar een systeem van certificering, waarbij artsen bij hun beroepsvereniging aantonen dat ze bekwaam zijn om een techniek te gebruiken. Dat betekent een aantal dagen per jaar op cursus, een minimum aantal ingrepen per jaar uitvoeren en registratie van complicaties. Veel beroepsverenigingen zijn daar al mee bezig. Artsen moeten hun patiënten ook beter informeren. Je kunt best tegen een patiënt zeggen: ‘Er is een nieuwe, veelbelovende techniek waar we nog niet zoveel ervaring mee hebben opgedaan. Vindt u het goed dat u de eerste bent die we op die manier opereren?’ Of omgekeerd: ‘Er is een nieuwe techniek, die we eerst willen testen door de resultaten te vergelijken met een reeds gebruikelijke methode. Vindt u het goed als we bij u niet de nieuwste techniek gebruiken?’”

Het lijkt me geen fijn idee dat je er als patiënt maar op moet vertrouwen dat je arts je voldoende informeert.
“Daarom pleit ik voor een openbaar keurmerk voor nieuwe medische technologie. Vroeger had je voor huishoudelijke apparaten het stempel ‘Goedgekeurd door de Nederlandse Vereniging van Huisvrouwen’. Daar werd door producenten om gevochten. Zoiets moeten we in ziekenhuizen ook krijgen. Dat patiënten in één oogopslag zien: voor deze ingreep kan ik in dit ziekenhuis goed terecht. Patiënten kunnen zelf ook meer vragen stellen. Als je een operatie moet ondergaan, vraag dan hoe de dokter wil opereren. Laat hem uitleggen waarom het op deze manier moet en wat de alternatieven zijn.

Helaas zijn er nog steeds artsen die een nieuwe techniek niet beheersen en dat verdoezelen door te zeggen dat die techniek weinig voorstelt. Kijk op de websites van ziekenhuizen welke specialisaties ze hebben. En vergeet vooral niet de arts te vragen hoe vaak hij de voorgestelde ingreep zelf heeft uitgevoerd. Een rare vraag? Kom nou, het gaat om jouw lichaam.”