Welke basisverzekering iemand heeft, kan grote gevolgen hebben voor de vergoeding voor een hoortoestel, zo blijkt uit een recente uitspraak. Let dus goed op hoe en waar u een gehoortoestel aanschaft!
Onlangs publiceerde de Geschillencommissie Zorgverzekeringen van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) een bindend advies over een geschil dat ging over de vergoeding van een hoortoestel (zaaknummer 201701146). De verzekerde kreeg niets vergoed van zijn zorgverzekeraar. De Geschillencommissie is het eens met de zorgverzekeraar. In de toelichting bij deze publicatie komt heel duidelijk naar voren wat het verschil is tussen een natura basisverzekering en een restitutie basisverzekering en dat moet iedereen weten! Want de ene basisverzekering is de andere niet.
De verzekerde in dit voorbeeld noemen we Pieter. Pieter is 70 jaar.
Situatieschets van Pieter
Pieter:
- heeft een natura basisverzekering. Wat betekent dat hij recht heeft op zorg in natura ook wanneer de zorg “mechanisch” van aard is zoals een gehoorapparaat;
- heeft twee gehoorapparaten aangeschaft bij een niet-gecontracteerde audicien;
- heeft een indicatie voor een gehoorapparaat niveau 5;
- heeft een uitgebreider model gehoorapparaat aangeschaft (niveau 6) dan hij nodig heeft. Dit in verband met het comfort en de mogelijkheid om het gehoorapparaat in te stellen op basis van zijn persoonlijke gehoorsituatie.
De audicien heeft aangegeven dat er een grote kans bestaat dat de aanschafwaarde van de gehoorapparaten niet vergoed gaat worden door de zorgverzekeraar. Pieter heeft de koop toch doorgezet en een nota van € 2.564,99 ingediend bij zijn zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar heeft hier niets van vergoed.
Spelregels natura basisverzekering
Pieter had zeker recht op een vergoeding voor zijn gehoorapparaten op grond van zijn natura basisverzekering. Maar Pieter week af van de spelregels van zijn basisverzekering. Het is interessant om te zien wat er was gebeurd als Pieter het anders had aangepakt.
Alternatief 1 Pieter schaft twee gehoorapparaten aan die passend zijn bij zijn indicatieniveau 5 bij een gecontracteerde audicien.
Totale kosten: €240 tot €462
Wanneer Pieter de twee gehoorapparaten had aangeschaft behorende bij zijn indicatieniveau bij een gecontracteerde audicien dan had hij alleen de eigen bijdrage van 25% zelf moeten betalen. Het eigen risico (van nu €385 per jaar) is bij deze zorgverzekeraar niet van toepassing wanneer de gehoorapparaten bij een gecontracteerde audicien worden aangeschaft omdat de zorgverzekeraar de gehoorapparaten in bruikleen verstrekt. Hulpmiddelen in bruikleen zijn vrijgesteld van het eigen risico.
De kosten voor de Pieter zouden zijn geweest alleen de 25% eigen bijdrage bedrage. In dit geval voor twee hoortoestellen een bedrag van €240 of een bedrag van € 462, omdat de hoogte van de eigen bijdrage bij deze zorgverzekeraar afhankelijk is van de gekozen audicien of audicienketen.
Alternatief 2: Pieter schaft twee gehoorapparaten aan die passend zijn bij zijn indicatieniveau 5 bij een niet-gecontracteerde audicien.
Totale kosten: minimaal €385 + een eigen bijdrage van 25% + deel van de kosten.
Wanneer de Pieter de twee gehoorapparaten had aangeschaft behorende bij zijn indicatieniveau bij een niet gecontracteerde audicien dan had hij:
- een gedeeltelijke vergoeding ontvangen van € 395 per gehoorapparaat;
- zelf de eigen bijdrage van 25% moeten betalen.
- het eigen risico moeten betalen want de gehoorapparaten zijn dan in eigendom en dus niet vrijgesteld van het eigen risico.
De kosten voor Pieter zijn nu moeilijker vast te stellen omdat we de aanschafprijs van de gehoortoestellen van niveau 5 niet kennen. Maar in ieder geval moet Pieter hier het eigen risico betalen boven op de eigen bijdrage.
Natura versus Restitutie
Wanneer je voor een natura basisverzekering kiest heb je recht op zorg in natura. De zorgverzekeraar koopt jouw zorg in bij gecontracteerde zorgverleners en maakt hier prijsafspraken mee. Op basis van deze prijsafspraken stelt de zorgverzekeraar de premie vast. Het is dus logisch dat wanneer je iets anders wil qua zorg of zorgverlener, in dit voorbeeld luxere gehoorapparaten aanschaffen bij een niet gecontracteerde zorgverlener, je niet alles vergoed krijgt want daar betaal je ook geen premie voor.
Pieter was erg teleurgesteld in zijn zorgverzekeraar. Nu hij zelf had besloten om een iets luxere versie van een gehoorapparaat te kiezen kreeg hij helemaal niets vergoed. Terwijl wanneer hij de iets minder luxe versie had gekozen hij in ieder geval tweemaal € 395 vergoed had gekregen (zie situatie 2). Dat was ook het verzoek van Pieter. “Beste zorgverzekeraar keer gewoon € 790 aan mij uit want die had u anders wel aan mij uitgekeerd als ik twee gehoorapparaten van niveau 5 had aangeschaft. Ik kies er zelf voor om naar een niet gecontracteerde audicien te gaan en ik kies er zelf voor om de luxere gehoorapparaten aan te schaffen. Dat prijsverschil betaal ik ook zelf evenals de eigen bijdrage en het eigen risico. ”
De zorgverzekeraar zegt in deze: “nee, dat doen we niet. De voorwaarden van de natura basisverzekering bieden daar geen ruimte toe. Had u een restitutie basisverzekering gehad dan had u wel een (gedeeltelijke) vergoeding ontvangen.”
De restitutie basisverzekering
Het verschil tussen een natura basisverzekering en een restitutie basisverzekering is dat de restitutie basisverzekering een hogere vergoeding geeft bij niet gecontracteerde zorg en dat voor maar een paar euro premie meer per maand.
In het voorbeeld van de aanschaf van de twee gehoorapparaten had de zorgverzekeraar in dit voorbeeld vaker een vergoeding gegeven van 125% van het gemiddeld gecontracteerd tarief van de categorie waarvoor de Pieter is geïndiceerd.
Wilt u weten hoe vergoedingen bij een restitutiepolis zijn? Dat leest u hier.
