Diagnose kanker: geen doodvonnis meer

Kanker wordt vaak gezien als een ziekte van de moderne tijd. Toch is dat niet zo. Al duizenden jaren voor Christus is kanker beschreven. En ook de eerste antikankermiddelen, vaak kruidenmengsels, stammen uit die tijd. De chemotherapie zoals wij die nu kennen begint zijn opmars in de jaren 50 van de vorige eeuw.

In 1943 bombardeerden de Duitsers de haven van de Italiaanse stad Bari. Hierbij raakte een Amerikaans schip met mosterdgas aan boord beschadigd. Bij mensen die met het gas besmet raakten, bleek het aantal witte bloedcellen drastisch gedaald, terwijl de rest van hun weefsel onaangetast leek. De arts die dit constateerde bedacht dat mosterdgas misschien wel gebruikt kon worden bij de behandeling van lymfklierkanker en leukemie. Daarmee was de chemotherapie geboren.

Sinds die eerste ontdekking hebben wetenschappers en farmaceutische bedrijven niet stilgezeten. De diagnosetechnieken zijn enorm verbeterd, net als de medicijnen en de behandelmethodes. Op dit moment is 5 jaar na de diagnose bijna 60 procent van de patiënten nog in leven. Van alle mensen met kanker geneest zelfs zo’n 50 procent!

1962 Eerste officiële chemotherapeuticum

Het Zwitserse bedrijf Roche bracht het allereerste 'officiële' chemotherapeuticum op de markt: fluorouracil. "Dit middel tegen maag- en darmkanker is eigenlijk een heel eenvoudig stofje", zegt prof. dr. Peter Huijgens van het VU Medisch Centrum in Amsterdam. "Het lijkt sterk op uracil, een bouwsteen van ons DNA. Als je daaraan fluor vastmaakt, krijg je als het ware een valse baksteen. Als die tijdens een celdeling wordt ingebouwd, valt de hele cel uit elkaar. Vooral snel delende kankercellen hebben daar last van. Ze kunnen zich niet meer vermenigvuldigen en sterven."

Daarna werden nog talloze chemotherapeutische middelen ontdekt. Toch moeten we de oude middelen volgens Huijgens niet afschrijven: "Vroeger wisten we vaak alleen dát een bepaald middel werkte, maar waarom wisten we niet precies." De laatste jaren wordt steeds duidelijker hoe die middelen werken, en juist daarom kunnen ze nog steeds worden ingezet. Huijgens: "Nu weten we bijvoorbeeld welke dosis en welke frequentie het beste werkt, al dan niet in combinatie met andere medicijnen. Verder kunnen we infecties tijdens de behandeling beter herkennen en behandelen. Dat heeft ervoor gezorgd dat de overlevingskans bij veel kankersoorten enorm is toegenomen de afgelopen jaren."

1976 nieuwe diagnosetechnieken

Voordat de CT-scan zijn intrede deed, konden artsen bij bijvoorbeeld lymfklierkanker alleen aan de buitenkant voelen of er afwijkende lymfklieren waren. De computertomografie (CT) bracht hier verandering in: die geeft een beeld van het inwendige lichaam, en vertelt over de grootte en de vorm van organen en tumoren. “Een enorme vooruitgang voor de diagnostiek van veel vormen van kanker”, aldus Huijgens. Maar ideaal is de scan niet. “Weefsel dat er op een CT-scan abnormaal uitziet kan kankercellen bevatten, maar kan ook littekenweefsel zijn. De later geïntroduceerde PET-scan kan dat onderscheid wel maken.”

Positron Emissie Tomografie (PET) brengt de stofwisseling van cellen in beeld. Omdat kankercellen razendsnel delen en dus een hoge stofwisseling hebben, zijn ze goed te zien op een PET-scan. "In de loop der jaren zijn de beelden van de CT- en de PET-scan enorm verbeterd. De camera maakt doorsnedes van het lichaam. In het begin waren die doorsnedes om de paar centimeter. Tegenwoordig worden om de paar millimeter doorsnedes gemaakt, waardoor een veel nauwkeuriger plaatje van het lichaam ontstaat."

1994 De eerste bloedvatremmer

Ondertussen worden ook andere manieren ontdekt om het kankercellen moeilijk te maken om ongecontroleerd te blijven delen. Onder andere door het remmen van nieuwe bloedvaten rond de tumor. Al lang geleden was ontdekt dat tumoren in staat waren om bloedvaten naar zich toe te laten groeien en zo zichzelf van zuurstof en voeding te voorzien. Als dit proces gestopt kon worden, zouden kankercellen sterven. "Want zonder voeding en zuurstof kan geen enkele cel leven", zegt Huijgens.

De eerste bloedvatremmer werd toegepast door een chirurg die longkankerpatiënten had die niet meer te opereren waren – te veel uitzaaiingen. Hij gaf ze de stof thalidomide, beter bekend als softenon. De chirurg kwam op het idee door het softenonschandaal: zwangere vrouwen die dit medicijn gebruikten, kregen kinderen met korte armpjes. Volgens de arts kwam dat doordat de bloedvaten niet goed werden aangelegd. Het middel bleek inderdaad de uitzaaiingen kleiner te maken.

"Vervolgens zijn er hele series van dit soort geneesmiddelen ontwikkeld, de zogenoemde angiogeneseremmers", aldus Huijgens. "Tja, soms zijn successen te danken aan moedige mensen met op het eerste gezicht krankzinnige ideeën." Wat de chirurg op gevoel deed, deed de farmaceutische industrie op basis van research. Op het moment waarop de chirurg zijn patiënten thalidomide toediende, waren ook diverse farmaceutische bedrijven al druk bezig met het ontwikkelen van angiogeneseremmers. Dit resulteerde in 2004 in het eerste officiële medicijn.

1998 Immuuntherapie bij borstkanker

Al meer dan honderd jaar worden er pogingen gedaan kanker te bestrijden door de afweer van de patiënt zelf in te schakelen. In het begin met vaak tegenvallende resultaten. Maar verbeterde diagnostiek maakt het mogelijk om de eigenschappen van een tumor beter in kaart te brengen. "Tumoren worden steeds nauwkeuriger ingedeeld in groepen", zegt Huijgens. "Vroeger luidde de diagnose eenvoudigweg 'borstkanker'. Tegenwoordig wordt borstkanker in verschillende soorten verdeeld. En dat maakt veel uit voor de behandeling. We weten steeds meer over welke middelen wel of niet helpen bij welk subtype kanker en kunnen op die manier elke patiënt een behandeling op maat geven."

Huijgens noemt een bekend voorbeeld uit de immuuntherapie: bij bijna 15 tot 20 procent van de vrouwen met borstkanker komt op de kankercel het HER2-eiwit voor. Na de ontdekking van dit eiwit en zijn agressieve gedrag zijn middelen ontwikkeld die alleen aan dit specifieke eiwit binden en er dan voor zorgen dat de cel doodgaat. Bovendien zijn er nieuwe middelen in aantocht die dit HER2-eiwit nog verfijnder en effectiever aanvallen.

2002 Levensduur van longkankerpatiënten verlengd

Toen artsen bij het testen van een nieuw longkankermedicijn opmerkelijke reacties zagen bij een deel van de patiënten, was dat reden voor opwinding. Een klein deel van de uitbehandelde patiënten die het nieuwe medicijn kreeg, liep en praatte binnen enkele dagen zonder nog extra zuurstof nodig te hebben. Men vermoedde dat veel longkankerpatiënten er baat bij zouden hebben. Maar het leidde bij slechts 10 procent van de patiënten tot aanzienlijke krimp van de tumor.

Een jaar later ontdekten onderzoekers dat deze patiënten bepaalde mutaties in het zogenoemde EGFR-gen hadden, die niet aanwezig waren bij de andere patiënten. Deze mutaties komen voor bij ongeveer 10 procent van alle westerlingen en bij 30 procent van mensen met een Oost-Aziatische afkomst. Het geteste medicijn is voor deze groep patiënten inmiddels op de markt. Het verlengt hun levensduur en verbetert hun kwaliteit van leven.

2005 Bestralen in niet drie maar vier dimensies

Ook in de radiotherapie is de afgelopen jaren veel veranderd. Wist de radiotherapeut vroeger 'ongeveer' waar de tumor zat, nu is dankzij de scans die locatie tot op de millimeter nauwkeurig te bepalen. Huijgens: "Hierdoor kan niet alleen de tumor beter worden geraakt, ook kunnen hogere doses straling worden gebruikt. De straling beschadigt dan minder gezond weefsel."

Een tamelijk nieuw hulpmiddel is het vierdimensionale bestralen. De PET- en de CT-scan konden de tumor al driedimensionaal in beeld brengen. Bij de vierde dimensie wordt ook beweging, zoals de ademhaling, in kaart gebracht. "Bij kleine longkankertumoren betekent dit een kans op genezing. Iets wat eerder haast onmogelijk was", zegt Huijgens. "Vroeger moest je vanwege het bewegen van de borstkas een groot deel van de long bestralen om de tumor goed te kunnen raken. En dat grote stuk long kon je dus niet zwaar bestralen. Nu kunnen we het apparaat laten meebewegen met de ademhaling, de bestraling goed richten en dus de stralingsdosering verhogen."

2006 Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker

Met vaccins wordt het in de toekomst mogelijk kanker te genezen en misschien zelfs wel te voorkomen. Dat voorspellen vooraanstaande kankerexperts. Toch zijn er op dit gebied nog niet heel veel successen geboekt. "Tot nu toe zijn de resultaten marginaal. Bij bepaalde vormen van huidkanker bijvoorbeeld zien we een klein effect. Tumoren worden kleiner, maar het is niet zo dat grote groepen patiënten veel langer blijven leven", zegt Huijgens.

Onderzoek naar vaccins wordt vooral gedaan bij kankersoorten waarbij een virusinfectie mogelijk een rol speelt, zoals baarmoederhalskanker. Als een infectie met het seksueel overdraagbare humaan papillomavirus blijft bestaan, is er een risico op baarmoederhalskanker. Om de infectie te voorkomen kunnen in Nederland sinds 2006 alle meisjes tussen de 9 en 26 jaar tegen dit virus worden gevaccineerd.

2010 Robotchirurgie bij prostaatkanker

Chirurgie is de oudste behandeling van kanker, en het draagt ook het meeste bij aan de genezing ervan. Vanzelfsprekend is er ook op het gebied van operatietechniek veel verbeterd. Een mooi voorbeeld is de robotoperatie bij prostaatkanker. De chirurg bedient de robothandjes die via een klein gaatje in de huid precies op de juiste plaats te werk kunnen gaan. Doordat zo’n operatie veel nauwkeuriger is, kan nu veel vaker dan vroeger impotentie en incontinentie worden voorkomen.

2012 Eindelijk medicijnen tegen uitgezaaide huidkanker

Uitgezaaid melanoom, een vorm van huidkanker, is altijd een lastig te behandelen, bijzonder agressieve kankersoort geweest. De meeste patiënten stierven binnen twee jaar. De beschikbare medicijnen hadden nauwelijks effect. Maar dat is dit jaar veranderd. In 2012 kwamen twee nieuwe middelen op de markt, die hoopvol stemmen en ook bij deze levensbedreigende vorm van kanker de aanloop vormen voor nieuwe, effectievere behandelingen.

Bij het melanoom is het eveneens belangrijk dat eerst wordt onderzocht om welk type het precies gaat. Een test toont aan of er sprake is van een veelvoorkomende genetische afwijking, het zogenoemde BRAF-gen, en dat bepaalt dan weer welk medicijn moet worden ingezet.

Dit wordt 'personalised healthcare' genoemd: een behandeling die aansluit op de bijzondere kenmerken van de individuele patiënt. Tot voor kort had de medische wetenschap maar een paar (ontoereikende) wapens in de strijd tegen kanker. De laatste jaren is de kennis van kanker enorm toegenomen. De oorzaken worden steeds duidelijker en testen laten steeds beter zien welke behandeling het beste bij een individuele patiënt past. Het moment dat de diagnose kanker helemaal geen doodvonnis meer is, komt zo steeds dichterbij.