Zo wordt je polis geen bittere pil

Weer komt er volgend jaar een tientje bij het verplichte eigen risico. Dit lijkt niet veel, maar het eigen risico is intussen wel fors gestegen: van €150 bij de invoering in 2008 naar €385 in 2016. Het is ingevoerd als een middel om patiënten zuiniger te laten omspringen met de zorg die ze gebruiken. Als patiënten in de portemonnee voelen dat medicijnen of een bezoek aan de specialist duur zijn, zullen ze minder onnodige kosten maken, aldus toenmalig minister van Volksgezondheid Hans Hoogervorst (VVD).

'Zou juist omlaag moeten'

De Consumentenbond vindt dat het eigen risico zijn doel voorbij is geschoten. “Als je met z’n tweeën bent, allebei medicijnen nodig hebt en voor een controle naar de specialist moet, ben je per jaar samen bijna €800 kwijt. Dat werpt een veel te hoge drempel op om de broodnodige medische zorg te gebruiken. Het bedrag zou omlaag moeten in plaats van omhoog”, zegt Sandra de Jong, woordvoerster van de Consumentenbond.

Welke zorg valt onder het eigen risico? Dat weten veel patiënten niet, blijkt uit een enquête in het voorjaar door onderzoeksbureau Markteffect onder 1400 Nederlanders. Zo heeft 29 procent betaald voor zorg waarvan zij van tevoren niet wisten dat dit onder het eigen risico viel. Uit een onderzoek van zorgverzekeraar VGZ in september, uitgevoerd door TNS Nipo, komt eenzelfde beeld naar voren; één op de drie patiënten denkt bijvoorbeeld (ten onrechte) dat je eigen risico betaalt wanneer je de huisarts bezoekt.

Onwetendheid zorgt ervoor dat het toch al hoge eigen risico tot onaangename verrassingen kan leiden. Hoe zit het wel?

[ITEMADVERTORIAL]

Het verschil tussen eigen risico & eigen bijdrage

Wat is het eigen risico?

Voor zorgkosten geldt sinds 2008 een ‘eigen risico’: het ­bedrag dat je als patiënt elk jaar eerst zelf moet betalen voordat je zorgverzekeraar je zorg­kosten vergoedt.

Het eigen risico is voor iedereen verplicht en geldt voor de meeste zorgkosten die in het basispakket zitten. Je kunt ­ervoor kiezen het eigen ­risico te verhogen (tot maximaal €500 extra) in ruil voor een ­korting  op de premie van de basis­verzekering.

Als je een aanvullende verzekering afsluit, bijvoorbeeld voor fysiotherapie, dan valt deze zorg niet onder het eigen risico. Maar bij ­aanvullend verzekerde zorg kun je wel te maken krijgen met een ‘eigen bijdrage’.

Wat is de eigen bijdrage?

Sommige zorg zit wel in het basis­pakket en wordt dus vergoed, maar toch moet je er een eigen bijdrage voor betalen. De ­eigen bijdrage komt boven op het ­eigen risico. Het kan dus zijn dat je je eigen risico al hebt verbruikt, maar dat je ook nog een eigen bijdrage moet betalen. Ieder jaar bepaalt de overheid voor welke zorg een eigen bijdrage geldt. Er zijn drie soorten:

• je moet (per jaar) een gedeelte zelf betalen (bijvoorbeeld bij bepaald ziekenvervoer).

• je moet (per keer) een percentage zelf betalen (bijvoorbeeld bij hoortoestellen).

• de zorg wordt vergoed uit het basispakket (tot een bepaald maximum) en de rest moet je zelf betalen (bijvoorbeeld bij sommige hulpmiddelen).

Wat valt onder het eigen risico?

NIET

• de huisarts.

• de praktijkondersteuner van de huisarts (o.a. voor zorg bij COPD, diabetes, hart- en vaatziekten).

• de wijkverpleegkundige.

• de huisartsenpost in het ziekenhuis, als de eigen huisartsenpraktijk gesloten is (eventuele ‘extra’ zorg in het ziekenhuis valt wél onder het eigen risico).

• zorg waarvoor je een aanvullende verzekering hebt afgesloten (zoals fysiotherapie, tandzorg, alternatieve geneeswijzen).

WEL

• medicijnen*.

• bloedprikken en (lab)onderzoek.

• ambulancevervoer.

• ziekenhuisopnames en -operaties.

• specialisten in het ziekenhuis ­(onderzoek, behandeling).

• spoedeisende Eerste Hulp in het ziekenhuis.

• ‘uitleggesprek’ van de apotheek als je een nieuw medicijn krijgt.

• psycholoog/geestelijke gezondheidszorg.

• sommige hulpmiddelen.

• revalidatie.

*Er zijn uitzonderingen. ­Sommige zorgverzekeraars hebben een voorkeursbeleid voor (goedkopere) merkloze middelen; het verschilt per verzekeraar of zo’n middel dan wel of niet onder het eigen risico valt. Verder: als je een (duurder) merkmedicijn wil zónder medische noodzaak maar omdat je dat prettig vindt, moet je dat volledig zelf betalen (valt niet onder het eigen risico). Wil je een middel dat niet in het basispakket zit, dan moet je dat ook zelf betalen (geen eigen risico).

Trend: niet naar de dokter om kosten te besparen

Steeds meer patiënten schuiven noodzakelijke zorg voor zich uit om kosten te besparen. Onlangs hebben de apothekers­koepel KNMP en artsenorganisatie KNMG hierover de noodklok geluid. Vanwege het hoge eigen risico zien patiënten af van medische behandelingen, stoppen ze met dure medicijnen, of stellen ze een bezoek aan de specialist uit omdat ze voorzien dat zo’n consult tot extra kosten zal leiden. 

Ook verzekeraar VGZ heeft de ‘zorgmijders’ onder de loep genomen en liet TNS Nipo onderzoek doen. Eind september kwamen de resultaten naar buiten. Bijna 20 procent van de Nederlanders heeft in 2015 weleens zorg gemeden of uitgesteld. Bij 55-plussers ligt dit percentage lager: 11 procent heeft weleens zorg uitgesteld. Mogelijk komt dit doordat 55-plussers vaker chronisch ziek zijn en sneller hun eigen risico verbruiken (bijvoorbeeld vanwege medicijnen die ze ­nodig hebben). Zorgelijk is dat bij 55-plussers de gezondheidsklachten vaak erger worden door het uitstellen van zorg; 20 procent zegt dat de klachten daardoor zijn verergerd.

Een onderzoek van de Landelijke Huisartsen Vereniging in 2014 liet ook al een zorgwekkend beeld zien. Bij een enquête zei 45 procent van de huisartsen weleens te hebben meegemaakt dat een patiënt een verwijzing naar het zieken­huis om financiële redenen naast zich neerlegt. 75 procent van de huisartsen zei dat het vaak voorkomt dat een patiënt labonderzoek niet laat doen. Ook ziet een groot deel dat patiënten vanwege de kosten medicijnen niet afhalen bij de apotheek.

TOP 3

van zorg die 55-plussers

uitstellen

1 Specialist

2  Huisarts (uit angst voor kosten door diagnose of behandeling)

3  Medicijnen

TIPS

•  VAKANTIE Wanneer je tijdens een vakantie zorgkosten maakt, vallen die kosten onder het eigen risico. Goed om te weten: het deel van de kosten dat de zorgverzekeraar niet vergoedt vanwege het eigen risico, wordt vaak wél vergoed door de reisverzekering.

•  HAMSTEREN Aan het eind van het jaar – als het eigen risico al is ‘opgemaakt’ – hamsteren veel patiënten medicijnen die ze komend jaar nodig hebben. Natuurlijk is de kans groot dat je in het nieuwe jaar alsnog het eigen risico moet aanspreken. Maar het kan wel even lucht geven. Soms is een recept nodig voor geneesmiddelen voor de komende maanden.

•  BETALINGSREGELING Weet je op voorhand dat je het eigen risico volledig zult gaan verbruiken, bijvoorbeeld doordat je chronisch ziek bent en medicijnen gebruikt? Je kunt de zorgverzekeraar vragen of je het eigen risico in termijnen kunt ­betalen. De verzekeraar telt het dan bij de premie op. Volgens TNS Nipo heeft 20 procent van de 55-plussers zo’n betalingsregeling.

Waar of niet waar?

Als je na een hartinfarct in de ambulance terechtkomt, kost dat geen eigen risico.
Uit onderzoek van zorgverzekeraar VGZ blijkt dat 39 procent van de Nederlanders denkt dat een ambulance of spoedeisende hulp in het ziekenhuis niet onder het eigen risico valt. Helaas, dit is onjuist: er moet wél worden afgerekend.

Medicijnen vallen soms wel, maar soms ook niet onder het eigen risico
Geneesmiddelen vallen onder het eigen risico, ook als ze door de huisarts zijn voorgeschreven – maar soms ook niet. Verschillende zorgverzekeraars hebben een voorkeursbeleid, ook wel ‘preferentiebeleid’ genoemd. Dit betekent dat zij bepaalde (goedkopere) medicijnen niet onder het eigen risico laten vallen. Hetzelfde geldt voor hulpmiddelen waarvoor de verzekeraar een voordelig contract heeft afgesloten met de fabrikant of leverancier. Sandra de Jong van de Consumentenbond: “Stel dat je bloeddrukverlagers gebruikt, en je verzekeraar laat een bepaalde bloeddruk­verlager niet onder het eigen risico vallen: dat scheelt nogal.” Ben je op zoek naar een verzekeraar voor volgend jaar, controleer dan welke medicijnen bij deze verzekeraar buiten het eigen risico vallen. Je kunt die informatie vinden op de website van de zorgverzekeraar of met de verzekeraar bellen.  

Een jaar later kun je alsnog een eigen-risico-rekening op de mat krijgen
Een ziekenhuisrekening die ten koste gaat van je eigen risico, kan inderdaad zomaar een jaar later nog binnenkomen. Dat komt doordat ziekenhuizen werken met DBC’s: diagnose behandeling combinaties. In die DBC’S staan de declaraties van het ziekenhuis voor specialistische zorg. Zolang een ziekenhuis zo’n DBC niet ‘sluit’ (bijvoorbeeld omdat de patiënt wordt terugverwacht voor aanvullende behandelingen), blijft die DBC meetellen voor het eigen risico van de patiënt. Zo kan het dus gebeuren dat een patiënt die in 2014 een specialist zag, eind 2015 alsnog een rekening krijgt waarin het eigen risico wordt verrekend. Klagen over zo’n nagekomen rekening heeft meestal geen zin. Juridisch staat het ziekenhuis in z’n recht. Sandra de Jong van de Consumentenbond: “Voor patiënten is zoiets niet te volgen. Ziekenhuizen moeten wat ons betreft aan het eind van elk kalenderjaar hun rekeningen afsluiten. Maar voorlopig is dat niet zo en blijft het systeem zeer ingewikkeld.”