Pijn op de borst? Dit gebeurt er als je de huisarts belt

Wat gebeurt er als je de huisarts belt vanwege pijn op de borst? “Dan gaat de klok tikken. Zo snel als mogelijk probeer je in te schatten wat er aan de hand is. Dat betekent gericht vragen stellen, intussen goed opletten hoe de persoon in kwestie zich gedraagt en bloeddruk en hartslag meten.” Dat zegt Robert Willemsen. Hij is huisarts in Maastricht en maakte deel uit van de werkgroep die vorig jaar de uit 2012 stammende ACS-richtlijn een opfrisser gaf. ACS staat voor ‘acuut coronair syndroom’ ofwel een ­dreigend hartinfarct.

Pijn op de borst

“Pijn op de borst komt veel voor en het is zaak een onschuldige oorzaak te onderscheiden van een beeld dat mogelijk past bij een hartinfarct”, verduidelijkt Willemsen. “In dat laatste geval is er directe verwijzing naar het ziekenhuis nodig. Maar als het meevalt, is het voor de patiënt fijner om gerustgesteld te worden. Heel veel is er in die tien jaar sinds de vorige richtlijn echter niet veranderd. Nog altijd kun je aan de buitenkant niet zien of iemand te maken heeft met een dicht­zittende slagader. Regelmatig stuurt een huisarts iemand dus zekerheidshalve acuut naar de cardio­loog.”

Pijn op de borst is nog steeds de belangrijkste klacht om een dreigend hartinfarct te herkennen. Maar: van de honderd mensen die zich met pijn op de borst bij de huisarts melden, blijkt achteraf dat slechts 5 tot 10 procent een ACS heeft. “En 90 procent heeft ‘slechts’ last van brandend maagzuur of een spier- of zenuwgerelateerd probleem in de borstwand. Dit percentage toont precies ons dilemma”, aldus Willemsen. “We gaan voor zekerheid. Dat leidt tot de ‘oververwijzing’, die je eigenlijk wil voorkomen. Het is immers ook in het belang van de patiënt zelf dat je niet iedereen nodeloos naar een cardioloog stuurt.”

Sneltesten

Sommige huisartsen kunnen in hun praktijk zelf een simpel en pijnloos hartfilmpje (ECG) maken. Willemsen waarschuwt: “Soms is de uitslag ervan afwijkend en dan weet je genoeg, maar een normaal ECG sluit een hartinfarct niet uit. Daarom stelt de richtlijn: verwijs bij twijfel over een ACS direct naar de cardioloog.”

Eenmaal in het ziekenhuis is het makkelijker, vooral dankzij een bloedafname waaruit snel blijkt of er hartweefsel is beschadigd. Dat gebeurt met troponine, een bloedmarker waarmee een paar uur na de eerste klachten te bepalen is of er sprake is van een hartinfarct. “Je snapt: ook in de ambulance en bij de huisarts is de behoefte groot om troponine te kunnen gebruiken. Die wens staat beschreven in de herziene richtlijn. Maar helaas is het nog niet zover. Sneltesten die zorgverleners makkelijk bij zich kunnen dragen, presteren nog niet zo goed als de uiterst gevoelige ziekenhuistests. We hopen dat dit in de toekomst wel gaat lukken. Op meerdere plekken in Nederland lopen nu studies naar gevoelige sneltesten die bij de huisarts en in de ambulance af te ­nemen zijn.”

Verschil man en vrouw

De werkgroep besteedde ook aandacht aan het bekende verschil tussen het mannen- en vrouwen­hart. Waarom? Het vrouwenhart is onder andere kleiner, pompt sneller en reageert anders in situaties van stress. De wanden zijn ook dunner. Er zijn dus verschillen, maar druk of pijn op de borst blijft bij mannen én bij vrouwen het meest voorkomende symptoom. Willemsen: “Veel mensen presenteren zich bij de huisarts niet met het klassieke beeld van een hartinfarct. Dit geldt trouwens voor alle patiënten, ongeacht ras, leeftijd of geslacht. Na uitgebreid onderzoek in het ziekenhuis, dus ná de diagnose, kun je wel wat verschillen waarnemen tussen mannen en vrouwen. Maar de voorspellende waarde van die verschillen is te laag om vooraan in de keten, dus als huisarts, je inschatting aan te passen.” De kern van de richtlijn is daarmee onveranderd: bij enige twijfel over een onderliggend infarct – ongeacht geslacht en aan- of afwezigheid van pijn op de borst – is directe verwijzing naar de cardioloog noodzakelijk.

Beroerte herkennen

Ook voor het herkennen van een beroerte is de richtlijn voor huisartsen vernieuwd. Signalen van een beroerte zijn bijvoorbeeld een scheve mond, tintelingen of verminderde kracht in een arm of been, verminderd zicht of evenwichtsstoornissen. Pas op een scan ziet een neuroloog wat de exacte diagnose is. Bij blijvende uitval gaat het in de meerderheid van de gevallen (80 tot 85 procent) om een herseninfarct.“Een huisarts ziet onder zijn eigen patiënten naar schatting zo’n tien keer per jaar iemand met een beroerte”, zegt Faas Dolmans, huisarts in Benne­kom. Hij maakte deel uit van de werkgroep die vorig jaar de richtlijn voor beroerte uit 2017 ­herzag. “Wel komt de huisarts wat minder direct in aanraking met beroerte in de acute fase. Dit komt omdat deze acute zorg voor een beroerte sinds enkele jaren meer naar de ambulance is gegaan. Die rijdt in de meeste gevallen met hoge spoed naar de patiënt.”

Op het verkeerde been

Veel symptomen bij een herseninfarct en -bloeding­ zijn snel herkenbaar, waarna een huisarts direct een ambulance belt. Maar sommige­ klachten zijn vager zoals draaiduizeligheid of een balansstoornis. Bij een TIA kan de eerste inschatting en de definitieve diagnose bovendien nog veel lastiger zijn. Die klachten duren korter en gaan over, ook zijn ze minder ernstig. Hierdoor kunnen zowel patiënten als artsen op het verkeerde been worden gezet. Veel andere symptomen kunnen lijken op een TIA en andersom, zoals een aanval van migraine of epilepsie. Reden voor de werkgroep om in de richtlijn ­extra aandacht te schenken aan wat wel en niet bij een TIA past. Dolmans: “Besef dat een TIA een waarschuwingsschot kan zijn voor een mogelijk grotere hersenbloeding in de dagen erna. Onderneem daarom altijd actie, onderschat de uitvalsverschijnselen en andere bijbehorende signalen niet. Zelfs als de klachten overgaan: neem contact op met de huisarts. Die zal meteen preventief starten met een bloedverdunner.”

Lastig te bepalen

Net als bij het vermoeden van een hartinfarct komt ook bij een verdenking van een TIA een dilemma om te hoek kijken. Dolmans: "Het is namelijk lastig te bepalen of het nou om een TIA ging of toch om iets anders. Zo’n aanval is tijdelijk en al na zo’n tien tot dertig minuten voorbij. Om die reden zal zelfs een neuroloog op een scan niet kunnen zien of er sprake was van een TIA." Wordt dat wel vermoed, dan wordt een bloedverdunner en vaak ook een bloeddrukverlager en/of cholesterolverlager voorgeschreven. Die moet de patiënt voortaan voor de rest van zijn of haar leven innemen om een herseninfarct te voorkomen. "Helaas bestaat er nog geen methode zoals een betrouwbare bloedtest om de diagnose zekerder te krijgen. Veel komt aan op ervaring van de arts."

Waar wel veel ontwikkeling in is, is de acute behandeling van een herseninfarct. Moest een patiënt eerder nog binnen 4,5 uur medische hulp krijgen, inmiddels kan dit soms een stuk later met nieuwe vormen van behandeling. Daarom wordt tot twaalf uur na verdenking van een ­beroerte een ambulance met spoed ingeschakeld.

Zo snel mogelijk aspirine

Wat ook in de richtlijn is aangepast, is het beleid om aspirine (een bloedverdunnend middel) te geven bij een verdenking van een TIA. “Voorheen moest eerst een neuroloog de patiënt hebben­ ­gezien, liefst binnen 24 uur, om hiermee te starten”, aldus Dolmans. “Lukte dat niet, pas dan mocht de huisarts hiermee starten. Dat is nu anders. We weten inmiddels dat de kans op een groot herseninfarct binnen drie maanden na een TIA zo’n 10 procent is. In de helft van de gevallen vindt die al in de eerste dagen erna plaats. De boodschap aan de huisarts is daarom: start zo spoedig mogelijk met aspirine bij een vermoeden van een TIA. Uit onderzoek weten we dat er nogal eens kostbare tijd verloren gaat tussen de start van klachten en de definitieve diagnose.”Dolmans besluit: “Zowel bij de voorbijgaande klachten van een TIA als bij de blijvende klachten­ van een herseninfarct of hersenbloeding geldt dus de urgentie én een belang om snel te handelen­ door zowel patiënt als arts. Dit wordt in de nieuwe richtlijn nog meer benadrukt.”

Drie soorten beroertes

De term ‘beroerte’ is een verzamelnaam van drie soorten ziektebeelden: de TIA, het herseninfarct en de hersenbloeding.

• Bij een TIA blijft een bloedstolsel kortdurend vastzitten in een bloedvat in de hersenen. Meestal treedt binnen een uur volledig herstel op.
• Bij een herseninfarct sluit het stolsel langer een deel van de hersenen af.
• Bij een hersenbloeding scheurt een bloedvat in de hersenen, waardoor een bloeding in de hersenen ontstaat.

Dit artikel verscheen eerder in Plus Magazine juli/augustus 2023. Abonnee worden van het blad? Dat doet u in een handomdraai!