Kindernefroloog Michiel Schreuder: "kinderen moeten gewoon kind kunnen zijn"
Het aantal mensen met een nierziekte is schrikbarend hoog, van 1,7 miljoen Nederlanders zijn de nieren in meer of mindere mate beschadigd. Onder hen zijn ook kinderen. En zij hebben het zwaar, want opgroeien met een nierziekte eist ongelooflijk veel van hen. Bij kinderen met een nierziekte gaat het meestal om aangeboren of erfelijke ziekten, die allemaal zeldzaam zijn. En de behandeling en begeleiding vraagt een totaal andere aanpak dan bij volwassenen. "Als we het zien, zijn we eigenlijk al te laat", vertelt hoogleraar kindernefrologie Michiel Schreuder. "Dat moet anders."
Een nierziekte is een sluipende aandoening, die uiteindelijk kan leiden tot nierfalen, waarvoor dialyse nodig is, of een niertransplantatie. Prof. dr. Michiel Schreuder is hoogleraar kindernefrologie en werkt als kinderarts-kindernefroloog in het Radboudumc Amalia kinderziekenhuis. Hij is samen met een team van medische experts koploper in het onderzoek naar nierziekten bij kinderen. En dat onderzoek is cruciaal vertelt hij, want het leven van kinderen met een nierziekte is zwaar, heel zwaar. Dat heeft alles te maken met het effect van de ziekte én met de behandeling daarvan.
Meer inzicht in nieraanlegstoornissen
"Bij kinderen met nierziekten, gaat het in de meeste gevallen om nieraanlegstoornissen," legt Schreuder uit. "Bij 1 op de 2 tot 3 kinderen die dialyse of een niertransplantatie nodig hebben, is een aangeboren afwijking hiervan de oorzaak. Die ziekten kunnen we vóór de geboorte al oppikken door middel van echo's, maar als we ze zien, zijn we eigenlijk al te laat. De schade is er dan al en hoe die zich vervolgens ontwikkeld, is moeilijk te voorspellen. Daarom is het zo belangrijk om meer inzicht te krijgen in het ontstaan van die nierziekten, want dan kunnen we ze misschien ook voorkomen."
Weinig bekend over de oorzaak
Ook over de oorzaak van deze aandoeningen is weinig bekend. Daarom is het ArtDECO-consortium opgericht. Met dit samenwerkingsverband van landelijke universitaire centra willen artsen beter kunnen voorspellen wat aangeboren afwijkingen aan de nieren en urinewegen voor de niergezondheid van kinderen betekenen. Schreuder: "Vanuit de praktijk is bekend dat afwijkingen in het erfelijk materiaal een belangrijke rol spelen in het ontstaan van aangeboren nierafwijkingen. Naast genetische factoren spelen ook omgevingsfactoren in de zwangerschap een belangrijke rol. Aangeboren nierafwijkingen worden bijvoorbeeld vaker aangetroffen bij kinderen van moeders met diabetes of overgewicht tijdens de zwangerschap. Door al deze informatie te verzamelen en een goede onderzoeksstructuur op te zetten, willen we meer zicht krijgen op de oorzaak van de nierafwijkingen en een voor kinderen minder invasieve behandeling ontwikkelen. Dit kunnen we doen dankzij bijdragen van bijvoorbeeld de Nierstichting."
Sociale gevolgen zijn groot
Er zijn ongeveer 200 verschillende nierziekten en die kunnen ook kinderen van alle leeftijden treffen. "Als je op jonge leeftijd al met een nierziekte te maken krijgt, heeft dat enorm veel lichamelijke maar ook sociale gevolgen. Niet alleen voor het kind zelf, maar door de grote zorgen ook voor (groot)ouders en broertjes en zusjes. Zo'n nierziekte heeft effect op je groei, op je botten, op je bloeddruk - 40 procent van de kinderen met nierfalen heeft een te hoge bloeddruk - en op je ontwikkeling. Denk daarbij nog de vele tripjes naar het ziekenhuis, de vermoeidheid, de bijwerkingen van medicatie en een streng dieet: het eist allemaal sociaal zijn tol", legt Schreuder uit.
"Met de kindernefrologen in Nederland hebben we een aantal doelstellingen opgesteld om er in de toekomst voor te zorgen dat een nierziekte kinderen in het dagelijkse leven zo min mogelijk belast. We willen dat ze gewoon weer mee kunnen doen met de traktaties op school bijvoorbeeld, want het is naar als jij in de klas de enige bent die iets uit een speciaal trommeltje krijgt, omdat je dat wat uitgedeeld wordt gewoon niet mag. We willen dat kinderen met een nierziekte gewoon weer kind kunnen zijn."
Mini-nieren
Een tweede doel is een betere behandeling van erfelijke nierziekten, waardoor de nierfunctie behouden blijft. Hiervoor wordt onder andere onderzoek gedaan met zogenoemde nierorganoïden, kleine mini-nieren die in het lab gekweekt worden met behulp van stamcellen. "Met die mini-nieren leren we meer over de oorzaak en mogelijke behandelingen van bijvoorbeeld het nefrotisch syndroom, een zeldzame nieraandoening die zo'n 60 kinderen per jaar treft. Die ziekte kan zich spontaan ontwikkelen, maar een kind kan ook met de aandoening geboren worden - het congenitaal nefrotisch syndroom - of het ontstaat als gevolg van een andere ziekte, zoals een nierfilterontsteking."
Het nefrotisch syndroom
Het nefrotisch syndroom is een zeldzame nieraandoening, waarbij de filtertjes in de nieren niet goed werken. Hierdoor verliest het lichaam belangrijke eiwitten en ontstaan er vochtophopingen in de weefsels, waardoor kinderen opzwellen en zich lamlendig gaan voelen. "Hoe ernstig de ziekte verloopt, is niet te voorspellen en verschilt per kind," legt Schreuder uit. "Die onzekerheid is voor gezinnen ontzettend zwaar en zorgt bovendien voor veel onrust. Ook voor ons is dit frustrerend, want je wilt als arts mensen graag vertellen wat ze kunnen verwachten. Als we weten hoe de ziekte zich bij een kind gaat gedragen, kunnen we behandelingen er beter op aanpassen. Bovendien neem je met deze voorkennis een groot stuk onzekerheid weg."
De nadelen van Prednison
Het enige werkende medicijn voor kinderen met het nefrotisch syndroom is tot nu toe Prednison, maar dat is voor kinderen alles behalve een pretje. Het middel geeft zware en vervelende bijwerkingen. Schreuder: "De meeste kinderen reageren goed op Prednison, maar er zitten nadelen aan. Zo krijgen kinderen vaak meer honger, waardoor ze aankomen in gewicht. Dat is lastig voor een kind. Langdurig prednisongebruik kan de groei vertragen, huidveranderingen veroorzaken en problemen geven met de botten. Ook verlaagt het de afweer tegen infecties, dus zelfs een verkoudheid kan al problemen geven."
Verdriet en woede-uitbarstingen
Kinderen kunnen door Prednison ook snel humeurig en prikkelbaar zijn of zelfs psychische klachten zoals depressie krijgen. De bijwerkingen hebben dus veel invloed op hun functioneren en sociale leven. "Hoe heftig deze effecten zijn, is wisselend", zegt Schreuder. "Wat we bij veel kinderen zien, zijn extreme stemmingswisselingen. Een kind kan ineens heel boos of verdrietig worden zonder dat het daar iets aan kan doen, wat natuurlijk heel frustrerend is. Ook krijgen patiëntjes vaak een vollemaansgezicht: een rond, bol gezicht dat ontstaat doordat de vetverdeling in het lichaam verandert. Hierdoor gaan ze er anders uitzien, wat er ook toe kan leiden dat een kind op school doelwit wordt van pestgedrag. Met alle nare gevolgen van dien."
Minder Prednison = minder bijwerkingen
Minder Prednison zou voor veel kinderen al verschil kunnen maken. "Dat bekijken we nu in een internationaal onderzoek, de RESTERN studie, waar we samenwerken met specialisten uit Duitsland en België. Ook hiervoor krijgen we subsidie van de Nierstichting. Het belangrijkste doel van deze studie is om Prednisonbehandelingen bij kinderen met vier weken in te korten, zonder dat de werking ervan minder wordt. Lukt dit, dan krijgt een kind ongeveer 35 procent minder van het middel binnen. Waardoor de impact op het lichaam milder is en bijwerkingen eerder verdwijnen."
Behandeling op maat
Het gros van de kinderen groeit over het nefrotisch syndroom heen, maar bij driekwart van de kinderen komt het weer terug. "Binnen het LEARNS-consortium, een samenwerking van drie landelijke expertisecentra, bestuderen we een combinatie van Prednison met een ander middel, Levamisol, om te zien of de ziekte wegblijft of in ieder geval minder vaak terugkomt. Daarnaast proberen we met onderzoek het ontstaan van het nefrotisch syndroom te ontrafelen en biomarkers (stoffen in het bloed en urine die aangeven hoe de nieren functioneren) te vinden. Dat kan helpen om te voorspellen wie wel en wie niet opnieuw met de ziekte te maken zal krijgen. Tegelijkertijd schept het mogelijkheden voor een behandeling op maat."
De combinatietherapie van Prednison en Levamisol vormt dus de kern van het LEARNS-onderzoek. Maar er wordt ook gekeken naar verbeteringen die breder kunnen worden toegepast. "Denk aan uitzoeken of we de werking van medicijnen op een andere manier kunnen meten dan via bloedprikken. Er loopt nu een proef waarbij we speekselmonsters en bloedmonsters van patiënten met elkaar vergelijken. Als de gemeten waarden overeenkomen, zouden we voortaan de bloedspiegel zo kunnen meten. Dat zou voor deze kinderen veel minder belastend zijn."
De impact van dialyse is groot
Door de behandeling wordt geprobeerd het verloop van nierziekten bij te sturen, maar toch ontwikkelt een groot deel van de nierpatiënten nierfalen voordat ze 20 jaar zijn. En dat betekent dat er dialyse nodig is. "Ook dat heeft weer ontzettende impact op een kind. Stel je voor dat je iedere dag aan een apparaat hangt om te overleven, terwijl je vriendjes lekker buiten spelen. Dat is voor een kind bijna niet te doen. En vergis je niet: de behandeling van kinderen is écht een hele andere tak van sport, waardoor er maar beperkt dialyseplekken voor hen zijn. Dat je als kind 2 uur moet reizen naar bijvoorbeeld Nijmegen, om daar 4 uur gedialyseerd te worden en vervolgens weer 2 uur terug naar huis moet rijden; dat is echt niet te verkroppen. En niet één keer per week, maar drie of vier keer. Het is daarnaast ook fysiek zwaar omdat er grote schommelingen in bloedwaarden en vochtgehalte kunnen ontstaan."
One kidney for life
Wanneer de dialyse niet meer goed werkt, is niertransplantatie nog de enige optie. En ook daarin is nog veel onderzoek nodig. Schreuder: "We willen toe naar 'one kidney for life', want nu wordt een donornier nog na gemiddeld 20-25 jaar afgestoten. Hoe kunnen we ervoor zorgen dat zo'n nier een leven lang meegaat, dat is de grote vraag waar we antwoord op willen. Want als je al op jonge leeftijd een nier krijgt, dan wil je je geen zorgen hoeven maken over eventuele afstoting. Je gunt een kind een kindertijd waarin het ook écht kind kan zijn. Dat geldt ook voor kinderen met nierziekten."
Prof. dr. Michiel Schreuder is hoogleraar kindernefrologie en werkt als kinderarts-kindernefroloog in het Radboudumc Amalia kinderziekenhuis. Al tijdens zijn studie Geneeskunde aan de VU in Amsterdam raakte hij betrokken bij onderzoek naar het nefrotisch syndroom en de dagelijkse praktijk van de behandeling. In het VUmc werd hij opgeleid tot kinderarts en promoveerde hij in 2006 cum laude op verstoring van de nieraanleg. Zijn opleiding tot kindernefroloog heeft Schreuder na Rotterdam en Londen afgerond in Nijmegen. Naast zijn zorg voor patiënten, is hij verantwoordelijk voor het neerzetten van wetenschappelijk onderzoek om de zorg voor kinderen met een nierziekte te verbeteren. Met subsidies van onder meer de Nierstichting en ZonMW onderzoekt hij medicijngebruik bij kinderen met nieraandoeningen. Binnen de RESTERN-studie kijkt hij met Europese collega’s of kinderen het medicijn korter kunnen gebruiken zonder dat de werkzaamheid ervan afneemt. Ook bij andere internationale projecten is hij vanuit het Radboudumc Expertisecentrum voor Zeldzame Nierziekten betrokken, omdat vrijwel alle aangeboren nieraandoeningen zeldzaam zijn. Door samen op te trekken, komen er meer data van patiënten beschikbaar voor onderzoek.
